子宮筋腫は磁気共鳴をしなければならない。 そして電話を切り.相談は終了した。
確かに.以前は子宮筋腫を検査する場合.安くて比較的簡単で.放射線の心配もない超音波検査をしていました（実際.磁気共鳴も放射線はありません）。 もちろん.無症候性子宮筋腫の患者さんには超音波検査をお勧めしますが.症候性子宮筋腫の患者さんや.子宮筋腫が影響しているかどうかを評価する必要がある不妊治療が必要な患者さんには.MRIによる評価をお勧めします。
どのような理由で？
わが国の超音波検診の現状を見てみましょう。
超音波検査の説明と結論.そして検査中に見つかった子宮筋腫の画像を含む添付図からなる報告書が一般的ですが.地域によっては添付図がなく.超音波検査の説明と結論だけが書かれているところもあります。 検査自体の値段で印刷代が賄えないという理由とは別に.超音波検査士が「臨床医は結論しか見ていない」と感じる理由があるのかもしれない。
実際.経腟超音波検査で子宮や付属器を鮮明かつ視覚的に表示できる超音波検査は.確かに産婦人科のスクリーニングツールとして非常に適しています。 しかし.超音波検査はダイナミックなプロセスであり.そこから得られる情報は.付随する画像を加えても.文字だけの記録に頼っていては完全には復元できません。 簡単な例を挙げると.子宮筋腫は一般的に超音波検査報告書では粘膜下.硬膜間.漿膜下と記載されますが.実際の臨床応用では.子宮筋腫を0～8型に分類したFIGOの類型論を用いる傾向が強いのが現状です（下図に示すように.8型は筋腫の特殊な部位で.図には写っていません）。
FIGO筋腫タイピングの模式図
超音波検査では.3～5型の筋腫が間膜性筋腫と記載されることがあり.超音波機器の鮮明度.検査医の経験.その日の状況などにより.2型の筋腫が間膜性筋腫と間違われるケースもあることがわかります（中国の一流病院の超音波検査報告書に間膜性筋腫が「筋腫」と記載されているケースに遭遇したこともあります。） (これらのタイプはすべて「間膜性筋腫」ですが.症状の有無.その後の妊孕性への影響の有無.経過観察の必要性などに大きな違いがあります。 4型と5型は一般に症状がなく.不妊への影響も少ないのですが.2型はほとんどが症状があり.不妊への影響もあります。
そのため.症状のある子宮筋腫の患者さんが超音波検査を希望される場合.私たちは.必要な情報を簡便に得ることができ.その後の判断や治療法の選択に役立つように.超音波検査を直接受診されることを希望しています。 実際.海外では.超音波検査も産婦人科医自身が行うのが普通です。 国内では.超音波科が行っており.産婦人科医が現地まで超音波を見に行ける時間と体力がなく（通常.同じフロアに診療科が設置されておらず.両診療科とも過密状態）.また.国内の超音波医の診断レベルは非常に高いのですが.文字だけの説明に頼っており.また.超音波検査はより重い作業であるため.報告書もテンプレート化されていることが多く.必要な情報をわかりやすく得ることが難しいのが現状です。 情報を得ることが難しい。 これによって.それぞれの筋腫がどこにあるのか.どの筋腫が臨床症状を引き起こしているのか.この筋腫が成長し続ければ不妊に影響するのかどうかがはっきりわかるのです。
MRIの画像は二次元平面から可視化できるだけでなく.他の視点と組み合わせることで.同じ筋腫でも図の赤い線の位置をはっきりと特定することができます
筋腫の位置だけでなく.MRIは他にも多くの情報を提供してくれます。 通常.T2強調シーケンスの1方向で約26枚.あるいはそれ以上の画像を得ることができ.子宮のさまざまな層を完全に示すのに十分です。 子宮のさまざまな層.腸や膀胱などの周囲の組織や臓器との関係.T2強調下での子宮筋腫と子宮筋層との信号の違いによって.この子宮筋腫が現在行っている磁波治療に適しているかどうかを最初に判断することができます。 信号が高ければ（組織自体の水分量が豊富であったり.血液の供給が豊富であることを示す）.磁波治療の効果があまり高くない可能性があり.私たちが選択するのは自然なことです。 他のモダリティの方が適切であろう。
また.子宮筋腫の血液供給については.MRIで増感剤を注入することで血液供給の画像を強調することができ.子宮筋腫の血液供給が残っているかどうかを知ることができますし.血液供給のない子宮筋腫は治療しなくても自然に壊死して萎縮してしまうことがあり.血液供給があれば.その血液供給が豊富なのか.平均的なのかを知ることができ.その後の治療の選択に役立てることができます。
左図はT2低信号筋腫で.磁気波治療が適しており.右図はT2高信号筋腫で.磁気波治療を行うと効果がない可能性がある。
右の画像はT2強調プレーンスキャンで.3つの赤丸が3つの筋腫.左の画像は強調後の同レベルの画像で.1つの筋腫の血液供給量は子宮筋層より低く.他の2つの筋腫の血液供給量は子宮筋層と同程度である。
また.良性・悪性の問題には多くの懸念があり.MRIは病変が良心的な子宮筋腫なのか.悪性の可能性のある子宮肉腫なのかを判断するのにも役立ちます。 特に変性を伴う子宮筋腫の場合.超音波検査でその性質を区別することは困難であり.MRIはその根拠を示すことができる。
MRIによる良性子宮筋腫の強調遅延可視化像
MRIによる子宮肉腫の強調遅延可視化像
子宮筋腫の治療については.現在.手術を必要としない磁波治療.低侵襲の腹腔鏡.子宮鏡.月経過多をコントロールするノバジャーなど.実に多くの手術方法があり.そのどれにもそれぞれのターゲットがあります。 そのため.手術前に患者さんの具体的な状況を明確に把握することで.より合理的な治療法を選択することができ.患者さんにさまざまな治療計画を提供することができます。 第一に.子宮筋腫の治療にMRIを使う必要はないということです。 子宮筋腫の位置や子宮内膜との関係を知ることで.子宮の切開のデザインがしやすくなり.子宮筋腫の摘出に最適な切開ができるようになります。 手術に磁気共鳴を役立てることについては.海外では磁気共鳴を使って3D再構成を行い.手術計画を立てているチームがあり.私たちはまだそのような直感的な技術は使っていませんが.基本的に考え方や結果は同じです。 結果は基本的に同じです。
MRIの欠点はありますか？
まず.超音波検査ほど便利ではありません。通常は予約が必要で.数日から半月ほど待ちます。
また.超音波検査よりも高価ですが.一般的には手頃な値段で受けられるので.症状があって治療法を選択する準備ができている方や.妊娠前に子宮筋腫が不妊に与える影響を評価するために受ける価値はあると思います。
もちろん.無症状の子宮筋腫の臨床的経過観察であれば.超音波検査で全く十分であり.MRIが良いからと言ってMRIを受ける必要はありませんし.不必要な医療資源の浪費を招くのは良くありません。