1.慢性僧帽弁閉鎖不全の病態生理
僧帽弁閉鎖不全症の主な病態変化は僧帽弁逆流であり.左心房の負荷と左心室の拡張期負荷が増加する。左心室収縮期には.血液は左心室から大動脈に流れ.十分に閉じていない僧帽弁を通って抵抗の少ない左心房に流れ.左心房への逆流は左心室血液量の50％以上に達することもある。左房圧の上昇は.肺静脈圧や毛細血管の膨張を引き起こし.その後.拡張やうっ血を起こすことがあります。同時に.左心室の拡張期容積負荷が増加し.左心室が肥大化します。僧帽弁閉鎖不全の末期には.肺高血圧症や全心不全を起こすことがあります。しかし.典型的な慢性僧帽弁閉鎖不全症の患者さんは.症状が軽く.進行も緩やかで.いったん悪化すると予後は予測不能です。
すべての病態生理の変化により.心臓は肥大し.葉の逆流が大きくなります。重度の僧帽弁閉鎖不全症では.逆流流量は多いものの.代償機序のため.あるいは逆流そのものに適応しているため.臨床症状は軽いか.あるいは臨床症状がなく左室不全.すなわちEFが正常範囲内にとどまっている患者もいる。しかし.いずれにしても僧帽弁閉鎖不全症は進行性の疾患であり.逆流量は年間平均7.5ml増加するといわれています。
2. 僧帽弁閉鎖不全症の早期外科治療
(1)早期手術の必要性
僧帽弁閉鎖不全症の主な病態変化は.左心室過負荷.左心室肥大.機能障害によって引き起こされ.左心閉塞に戻る肺循環を伴うことが少なく.左心機能の後期にのみ明らかであり.肺うっ滞のパフォーマンスの後に左心房二次拡張と活動動悸.胸の圧迫感と活動耐性低下の他の臨床症状生成します。僧帽弁閉鎖不全症の患者の多くは.臨床症状が明らかになるまでに重度の左心機能障害を有しており.近・長期心臓手術の効果.特に修復手術の実施に悪影響を与える。
無症状の患者さんでは.早期の外科的治療が望ましいとされています。明らかに無症状で.左心室の大きさや機能が正常な患者さんは.術前の評価で修復成功率が90％以上と予想される場合.予防的手術でフォローアップする必要があります。一部の僧帽弁修復上級施設では.無症状の重症僧帽弁閉鎖不全症例に対する外科治療は.手術リスク1％未満.弁修復成功率80％以上と.短期的にも長期的にも最高の結果をもたらすことを実証し.僧帽弁閉鎖不全症の早期判定と評価の重要性を強調している。
現在の僧帽弁閉鎖不全症に対する外科的治療は3つに分類される。
(1)僧帽弁形成術。
(2)環状出血を温存した僧帽弁置換術。
(3)僧帽弁置換術（環状動脈を温存しない）。
手術方法の選択
早期手術の場合.弁置換術は術後死亡率が高くなることが多いのに対し.弁形成術修復術は術後リスクが低く.生存期間が長く.心不全や脳卒中の再発の可能性が低いため.弁置換術よりも僧帽弁修復術の方が確実な利点がある。僧帽弁逸脱を伴う変性僧帽弁閉鎖不全症では.早期の弁膜修復が優先される。
僧帽弁形成術には以下の利点がある。
(1) 長期間の抗凝固療法を回避することができる。
(2)細菌性心内膜炎のリスクを軽減する。
(3) 弁膜器を温存することによる左心機能の維持。
(4) 溶血.血栓症.塞栓症などの弁置換術に伴う合併症の回避。
(5) 人工弁の故障の回避。
(6)経済的コスト削減。
僧帽弁形成術は有効な治療法ですが.僧帽弁形成術の適応は.病弁の病的変化の程度.病因.心臓の機能状態など.さまざまな要因が絡んできます。
(1)すべての僧帽弁構造の広範な線維化と石灰化.弁下構造の重度の癒着.僧帽弁前葉の重度のくすぶり病変により.可動性が著しく制限され.サイズが小さくなっているもの。
(2) 過去に僧帽弁手術の既往があるもの。
(3) 僧帽弁構造の重度の病理学的変化が50％以上.その他心臓の人工弁置換を必要とする弁。
(4) 術前の高度な左室機能障害又は複雑な心奇形により.僧帽弁形成術が短時間で終了せず.体外循環及び心停止時間が著しく延長するおそれがあるもの。
(5) 僧帽弁形成術の修復方法と術中直後の結果を術者自身の経験で判断できず.長期的な血行動態の安定性に疑問がある。
さらに.手術を行うかどうかの判断は.以下のことを組み合わせて行う必要がある。
(1)心エコー検査。僧帽弁機能と病変を評価するための心エコーの上手な使い方.手術の適切なタイミング.手術手技の適切な適用.これらはすべて相互に関連している。可能性の高い僧帽弁形成術の予測値は約95.8％.可能性の高い僧帽弁形成術の予測値は約83％.弁質不良による僧帽弁形成術困難の予測値は93％である。(2) 術中の僧帽弁手術
(2)術中の僧帽弁の露出と探針。術中の僧帽弁の良好な露出と探査は.弁膜症手術の適応を決定し.正しい修復法を用いて手術を完了するための重要な前提条件でもあるが.術者によってはしばしば見落とされている。僧帽弁病変の術中探査を整理しておくことは.手術適応の決定と修復法の選択に非常に有用である。
(3) 僧帽弁の構造と機能に関する術者の知識.手術の適応とタイミング.手術方法の選択.手術手技のすべてが弁膜症手術の結果に影響を与える可能性がある。僧帽弁形成術は世界中で多くの患者さんに行われていますが.得られる結果は同じではありません。
手術のタイミング 僧帽弁閉鎖不全症の患者を治療するとき.心臓血管外科医はしばしば2つの疑問に直面する。
(1) どの程度まで僧帽弁閉鎖不全が臨床症状や左室機能不全を引き起こし，臨床治療を必要とするのか。
(2)僧帽弁閉鎖不全症治療のタイミングとアプローチ[15]。重度の僧帽弁閉鎖不全症患者に対する外科的治療のタイミングは.複雑で論争の的となる問題である。医師は手術の決定を下す際に多くの問題を考慮し.患者の症状.逆流の重症度.血行動態の変化が左心房.右心室.左心室に与える影響.手術の実行可能性.手術のリスクなど多くの指標を継続的に評価する必要がある。
循環器医は.患者が最も適切なタイミングで手術を選択し.質の高い予後を得られるように.無症候性重症僧帽弁閉鎖不全症の外科治療のタイミングの問題に注意を払う必要がある。臨床医が考慮しなければならない問題のひとつである疾患経過に対する外科的介入.すなわち疾患発症の自然経過とは対照的に.全生存率とQOLを改善できることを示唆する臨床データ [26] が存在する。したがって.過去10年以来.多くのレトロスペクティブな臨床試験により.無症状の重症僧帽弁閉鎖不全症に対する手術のタイミング基準や.この基準の患者にとって有益な結果についてのデータが提供されている。
無症状の重症僧帽弁閉鎖不全症患者は.以下を呈する場合に手術の対象となる。
(1) 軽度から中等度の左室機能不全（左室EF30～60％.および/または収縮末期内径≧40mm）。
(2) 左室機能がかなり良好で（EF>60%.左室収縮末期容積<40mm）.逆流を残さず外科的修復が成功する可能性が90%以上あれば.経験豊富な外科センターでMVによる外科的治療が可能である。
(3)左室機能が正常で.新たに心房細動が発生した場合。
(4) 左室機能が正常で.肺高血圧症がある。
また.このガイドラインでは.左室機能が適正で（EF≧60％.左室収縮末期容積＜40mm）.弁修復の実現性に大きな疑問がある重度の僧帽弁閉鎖不全症の無症状患者は.手術の候補にならないことが示唆されています。同時に.軽度あるいは毒性のある僧帽弁閉鎖不全の患者も手術の候補とはならない。ここで強調したいのは.弁の修復可能性の問題は手術の適否にとって重要であり.患者が外科的治療に適しており.弁が修復可能である場合にのみ.弁を修復する時期を検討することが重要になるということである。さらに.臨床医が実践で参考にしやすいように.左室機能不全の具体的な測定値が示されています。このように.患者さんの手術時期を考える際に.主に参考にするのは.臨床症状.駆出率.左室サイズ.不整脈.肺高血圧.ERO逆流域.左心房サイズ.年齢などの指標です。