僧帽弁閉鎖不全症に対する僧帽弁形成術は，生涯抗凝固療法を必要としない，塞栓症や感染性心内膜炎の発生率が低い，術後左室機能が良好であるなど，僧帽弁置換術に比べて多くの利点があり，手術死亡率の低下と長期予後の改善が期待できる．したがって，僧帽弁閉鎖不全症の治療には，可能な限り僧帽弁修復術を行うべきである．本研究は.当院における僧帽弁修復術の20年にわたる臨床経験をまとめたものである。 臨床データ 1985年3月から2006年6月までに.542名の患者（心内膜クッション欠損を除く）が.僧帽弁閉鎖不全症または僧帽弁狭窄症と僧帽弁閉鎖不全症を併発して.僧帽弁修復術を施行された。このうち.306人（56.5％）が男性.236人（43.5％）が女性であった。平均年齢は38.75±19.38歳（7ヵ月から77歳）であった。術前にパニックや息切れの症状があった患者がほとんどで.53.9％がクラスIIIまたはIVの心機能であった。病因別では，変性病変275例，先天性病変131例，リウマチ性病変71例，感染性心内膜炎による僧帽弁閉鎖不全32例，虚血性僧帽弁閉鎖不全24例，心筋症を合併した僧帽弁閉鎖不全9例などであった．術前の僧帽弁閉鎖不全と狭窄の程度は心エコーで確認した．単純僧帽弁閉鎖不全は480例で，内訳は軽度閉鎖不全13例，中等度閉鎖不全175例，高度閉鎖不全292例，閉鎖不全を合併した僧帽弁狭窄症62例であった． 気管挿管後.胸骨中央または胸骨傍を小切開し.体外循環をルーチンに確立し.心房溝切開で僧帽弁手術を行った。手術手技は.後葉楔状切除.後葉折りたたみ.人工腱索.edge-to-edge.接合部剥離.整形リング留置などであった。術中食道超音波検査は190例（逆流なし57例.微小逆流99例.軽度逆流34例）に実施した。体外循環時間は108.07±40.18分.大動脈ブロック時間は77.42±56.06分であった。フォローアップ 生存した522例に対して，電話，手紙，外来審査でフォローアップを行い，474例（うち心エコー審査332例）を追跡調査し，追跡率90.8％，平均追跡期間41.03±40.40か月（1～240か月）であった。 統計解析はSPSS10.0統計ソフトを用い.計測データにはt検定.計数データにはx2検定を適用し.生存率と二次手術の放棄率の解析にはKaplan-Meier法を用いた。p < 0.05は統計的に有意であった。 結果 周術期死亡率は20例（3.7％），2000年以降1.35％（5/371）であり，心筋症（11.1％），リウマチ性病変（4.2％）で死亡率が高かった。死因：低酸素症8例，重症不整脈4例，呼吸不全1例，心停止4例，脳梗塞2例，多臓器不全1例であった。気管挿管時間は平均23.40±66.63h，ICU滞在日数は1.65±2.18日であった．退院時，心機能クラスIは56例（10.7％），クラスIIは464例（89.3％）であった．生存した522例では.退院時のレビュー心エコー所見で.術後心機能が前期に比べ有意に低下し.僧帽弁逆流.狭窄が有意に改善した（表1参照）。 追跡調査の結果.中心機能はclass Iが374例.class IIが67例.class IIIが28例.class IVが5例であった。心エコー所見では中等度から高度の閉鎖不全が57例（10.9％）.僧帽弁狭窄が21例（3.9％）であった。僧帽弁閉鎖不全および/または僧帽弁狭窄による再手術は23例で，僧帽弁置換術21例，僧帽弁形成術1例，心臓移植1例であり，3年，5年，10年の二次手術放棄率はそれぞれ97%，95.4%，86.2%であった．遠隔死亡は20例で.内訳は心臓死14例.脳膿瘍1例.出血1例.原因不明4例であり.7年.10年.15年の生存率はそれぞれ91.6%.88.9%.71.1%であった。 考察 超音波診断と手術手技の継続的な改善と改良に伴い.僧帽弁形成術は臨床の場でますます使用されるようになってきている。当院における僧帽弁形成術の手術件数は過去20年間増加し.現在では僧帽弁手術の29％を占めており.手術死亡率は徐々に低下し.海外の優良心臓センターが報告する死亡率2～3％と同程度である。心内膜クッション欠損を除く先天性心疾患に対する僧帽弁形成術では.中国では20年近い追跡結果を報告した大グループが存在しないため.我々の研究を要約する必要があります。 我々のデータによると.僧帽弁形成術を受ける患者は.やはり変性僧帽弁閉鎖不全症（50.7％）と先天性僧帽弁閉鎖不全症（24.2％）が多く.後葉脱出症の患者は.やはり古典的な後葉楔状切除術に輪部形成術を加えた治療が行われていることがわかります。環状拡大症の大部分は.後部僧帽弁の環状繊維が完全性を欠くために弱くなっているため.後部僧帽弁に発生します。変性性僧帽弁閉鎖不全症の患者において.環状部の縮小は僧帽弁形成術の非常に重要な部分である。初期にはポリエステルストリップやマットレス縫合で環状部後方を補強することがほとんどでしたが.近年は軟性形成リングの方が僧帽弁輪の機能をより保護できるため.広く使用されるようになっています。 前葉脱出の修復は後葉脱出に比べて技術的に複雑で実現性が低く.外科的修復後の二次手術のリスクが高く.生存率も低いとされています。 手術成績はedge-to-edge techniqueにより大幅に改善されます。 前方葉状体脱出を含む複雑な葉状体脱出の患者に対するedge-to-cedge法の使用は.人工腱索.腱移植.あるいは葉状体配列を改善するための第二.第三腱索の切除などのいくつかの他の技術とともに.標準的形成術が満足できない場合の改善策としても使用することが可能です。edge-to-cedge法を行う場合.前葉と後葉の縫合部の弁膜下構造は.下に病変がなく.柔らかく.心収縮期に十分な弁膜の開きを確保するために十分な数の弁膜構造を確保することが重要であることに注意しなければならない。葉身と弁下構造の肥厚や短縮がある場合.この方法は一般的に推奨されない。前尖弁が広すぎる前尖弁逸脱症例では.僧帽弁前尖の三角切除はまだ有用であるが.過剰な前尖弁を切除した後.術後不全のリスクを増加させないために.残った尖弁を緊張せずに縫合することを確実にすることが必要である。このグループの2例は.edge-to-edge techniqueとshaped annuloplastyを組み合わせた僧帽弁前縁の三角切除術を行い.良好な手術成績と長期フォローアップでの逆流はごくわずかであった。一方.広範な前葉脱出症例では.摘出術が有効でない場合（左室水注入試験で逆流）.弁置換術を断固として行う必要がある。二重弁脱出の修復は前部弁体の病理学的変化の程度による。ほとんどの患者では.後部弁体の標準的な長方形切除と環状形成術により.90％以上の長期成功率で問題が解決される。人工腱膜移植術は.弁尖切除術よりも良好であり.補助的手法として適用可能であるが.この手術には高い術者技術と臨床経験が必要であり.難易度が高い。今回の症例群では.単純性前葉脱出が125例.単純性後葉脱出が157例.前・後葉脱出が39例であった。統計解析の結果.手術死亡率.手術成功率に群間で有意差はなく.前方または前・後方葉状体脱出は手技が適切であれば手術のリスクを高めることはないことが示された。 リウマチ性僧帽弁閉鎖不全症や僧帽弁狭窄症を合併した患者では.技術的な困難さから失敗率が高くなるが.それでもリウマチ性僧帽弁病変の75％は修復可能であり.形成術と僧帽弁置換術後の長期二次手術の放棄率に有意差はないと考えられる(9)。したがって.弁尖や腱がまだ柔らかい患者には弁形成術を.乳頭筋と自由縁が癒着している患者には置換術を勧める。当院の患者の10年生存率は90％.15年生存率は68％.二次手術放棄率は88％.60％であり.海外の報告より良好であった。 弁形成術を受けた虚血性僧帽弁閉鎖不全症患者では，周術期死亡率が9～18％と高い．当グループでは虚血性僧帽弁閉鎖不全症24例にバイパスグラフトを同時施行し，手術死亡は7例，死亡率は2.92％，長期追跡調査での二次手術はなく，1年生存率は86％，7年生存率は78％であった． 感染性心内膜炎による僧帽弁閉鎖不全症32例では，全例に術前に定期的かつ十分な抗生物質投与が行われ，そのほとんどが体温正常化後に手術が行われた．3例は発熱症状が再発したため緊急手術とした。手術法は贅肉除去，リーフレット修復，環状形成術，人工腱索，edge-to-edgeなど多様であった．周術期の死亡例はなく，長期間の死亡例や追跡調査での二次手術もなかった． 弁膜症患者の10％では大動脈弁と僧帽弁の両方が侵されており.ほとんどの著者が二重弁置換術を推奨している。しかし.二弁置換術の院内死亡率は5～15％.10年生存率は50～70％であるのに対し.大動脈弁置換術と組み合わせた僧帽弁形成術は二弁置換術より高い生存率を示すという。我々のグループでは.合計85名の患者さんにMVPと同時に大動脈弁置換術または血管形成術を行い.手術死亡率は4.7％.5年・10年ともに追跡生存率は93.7％と.Marc Gillinov Aらの報告結果よりも良好な成績でした。 末期心筋症患者では約60％に僧帽弁閉鎖不全があり予後が悪いと言われています。当院の患者群では.心筋症に僧帽弁閉鎖不全を合併した9例に僧帽弁形成術を施行し.1例が死亡.死亡率は11.1％.1年.2年.5年の生存率はそれぞれ85.7%.85.7%.64.3％と死亡率が高く.長期生存率も低いです。心臓移植への橋渡しとして，僧帽弁形成術は，さまざまな理由で心臓移植を受けられない患者や心臓移植を待っている重症心不全を呈する患者にとって，より良い選択肢であることに変わりはない． 我々のデータの単変量解析では.術前の心機能グレードが3～4の患者さんは.心機能グレード1～2の患者さんに比べて周術期死亡率が有意に高いことがわかりました（P<0.05）。したがって，左室収縮末期内径≧40mm，EF＜60％の重症僧帽弁閉鎖不全と判明した時点で，症状の有無にかかわらず，できるだけ早く外科的治療を行うことを提案する。 僧帽弁形成術は.僧帽弁病変の複雑さと手術アプローチの不確実性から.手術の難易度が高く.術者の僧帽弁病変の判断と各種整形術の使い分けが手術成功の鍵であり.一方.手術タイミングは患者の予後にも重要な影響を及ぼすとされている。結論として.術前超音波診断の正確な診断.各種整形術の合理的な使用.手術の適切なタイミングが良好な手術成績につながると考えられる。