I. 急性僧帽弁閉鎖不全症の治療の目標は.左房圧を下げ.心拍出量を増加させ.病因を修正することである。 内服治療は一般に術前の経過措置であり.可能な限りベッドサイドでのSwan-Ganzカテーテルによる血行動態のモニタリングによって指導される。ニトロプルシドナトリウムの静脈内投与は.小動脈の拡張.心前部および心後部負荷の軽減.肺うっ血の軽減.逆流の軽減により心拍出量を増加させる。利尿剤の静脈内投与は前負荷を減少させる。薬理学的治療が有効でない場合は.大動脈内バルーンカウンターパルセーションが使用されることがある。この機械的方法は収縮期動脈圧と左室圧を下げ.逆流を抑えながら前向きの流れを促進し.拡張期大動脈圧を上昇させ.左室収縮力を改善させる。外科的治療は根本的な対策であり.病因.病変の性質.逆流の程度.薬物治療への反応性に応じて.緊急手術.待機的手術.選択的手術（人工弁置換術.修復術）が行われる。患者さんによっては.薬物療法で症状がほぼコントロールされ.慢性代償期に入ることもあります。 慢性僧帽弁閉鎖不全症（a）内服治療 1.感染性心内膜炎の予防；リウマチ性疾患患者はリウマチ性活動の予防が必要である。 2.無症状で.心機能が正常な場合.特別な治療を必要としないが.定期的にフォローアップする必要がある。 3.心房細動の管理は.心房細動による心機能の著しい悪化で洞調律の回復が必要な一部の症例を除き.ほとんどは心室速度の十分なコントロールが必要なだけである。体循環系塞栓症の既往があり.超音波検査で左房血栓が認められる慢性心房細動では.長期の抗凝固療法が適応となる。 4.心不全.ナトリウムの摂取を制限すべき.薬物療法：（1）心臓薬 僧帽弁閉鎖不全の患者では.ジゴキシンなどの心臓薬の使用がより重要で.特に心室速度が速い心房細動の患者には注意が必要である。ジギタリス製剤は.心室速度の減速と心筋収縮力の増強の両方が可能であり.前方拍出量を増加させ.臨床症状を緩和することができる。 (2) 利尿剤は.洞調律で心肥大のある人に特に適しており.肺うっ血の症状を改善することができる。 (3) 動脈血管拡張薬 これらの薬剤は心臓の後負荷を軽減し.前方拍出量を増加させ.逆流量を減少させ.左房圧を低下させる。また.心室容積の減少により.僧帽弁輪や逆流開口部の大きさも小さくなる。アンジオテンシン変換酵素阻害薬やヒドラジノプラジンなどの薬物を用いて後負荷を軽減することにより.慢性重症僧帽弁閉鎖不全症の患者の臨床状態を数ヶ月から数年にわたり改善することが可能です。 （急性あるいは慢性の中等度から重度の僧帽弁閉鎖不全症患者は最終的に外科的治療を必要とするが.重要なのは外科的治療を行うタイミングである。左心機能低下と重症肺高血圧による左心不全のため.重大な症状が現れるまで待ってから手術治療を選択すると.症状があまり緩和されず.手術後も左心機能が改善されないことが多いのです。器質的僧帽弁閉鎖不全症では.手術適応は予後を改善する可能性のある早期の手術介入へと発展しています。現在では.無症状のサブグループの患者にも外科的治療を考慮すべきであると広く受け入れられている。手術適応の選択は個々に判断されるべきであるが.大きく3つの領域に分類することができる。 第一に，伝統的適応 重症の症状（心機能NYHAクラスIIIまたはIV）を有する患者，たとえこれらの症状が一過性であっても，あるいは薬物療法によって改善されうるものであっても。これらの患者は術後心機能の大幅な改善により利益を得ることができるが.他の基礎的要因とは無関係に術後死亡率が高くなることが示されている。 第二に.最近の適応症 症状がないか軽い（NYHA心機能分類IまたはII）だけで.重大な左室機能異常を有する患者：左室駆出率低下（LVEF < 60%）.左室収縮末期内径増大（LVESD > 45mm）.左室収縮末期容積指数増大（LVESVI > 50ml/m2 ）.肺動脈収縮圧力 > 50mmHg 。これらの患者では.容積負荷の改善が心筋状態のさらなる悪化を防ぐが.左室機能の著しい異常は.他の基礎的要因とは無関係に術後死亡率の過大化を伴う。 第三に.初期の適応は重度の僧帽弁閉鎖不全症で.症状がないか軽度（心機能NYHAクラスIまたはII）で.左室機能不全の兆候がない（左室EF60％以上）患者である。この適応の根拠は以下の通りです。容積負荷による二次的な左室機能異常の危険性（予後不良を意味するが，簡単で正確かつ感度の高い検出方法はない）；保存的治療では死亡率が著しく高く，特に突然死のリスクが比較的高い；重症僧帽弁閉鎖不全症患者では手術がほぼ必然的であり，外科技術の発展により，より完治することができる；これらの患者は手術により，特に急性期の後，全住民と同等の生存率の最良の結果を期待し得る。私たちの意見では.このサブグループでは手術が合理的な選択であるが.まだ広く議論されていない。これらの患者では.術前に様々な非侵襲的検査を用いて僧帽弁閉鎖不全症の定量化を系統的に行い.僧帽弁閉鎖不全症の程度を客観的に判断し.手術の正当性を確認する必要がある。 2. 術前の心臓カテーテル検査と心血管画像診断 心臓エコーや冠動脈CTAの急速な発展により.単純僧帽弁病変の患者に対して術前に心臓カテーテル検査や心血管画像診断を行うことはほとんどなくなり.医療費の削減.患者へのダメージ軽減.入院期間の短縮に大きく寄与している。左心肥大が著しく.左心機能が著しく低下し.肺動脈圧が高い長期慢性僧帽弁閉鎖不全症患者では.心臓カテーテル検査により弁膜病変の重症度.肺高血圧.心臓機能状態を把握・評価し.手術のリスクと長期予後を評価することができます。冠動脈CTA検査で冠動脈バイパス術の必要性が示唆された患者には.さらに冠動脈造影を行う必要があります。 3.手術方法 (1)弁修復 弁の損傷が軽度で.弁尖が石灰化せず.環状出血が大きく.弁口下腱索がひどく肥厚していない場合.弁修復は可能です。僧帽弁逸脱.腱索断裂.乳頭筋断裂の患者は修復を使用することができます。弁修復術は死亡率が低く.臨床的な改善が長期間持続し.術後の感染性心内膜炎や血栓塞栓症が少なく.長期の抗凝固療法を必要とせず（慢性心房細動を併発している患者を除く）.左室機能の回復が良い（これは腱索と乳頭筋の保存に起因すると思われる）ことが分かっている。弁置換術と比較して.弁修復術は病態の早期・後期（心機能が低下している場合）に検討可能であるが.LVEFが15％～20％未満では実施すべきでない。 (2) 人工弁置換術 弁尖石灰化.高度弁下構造病変（リウマチ性心疾患による弁尖変形や腱癒合など）.感染性心内膜炎.複合僧帽弁狭窄症の場合は人工弁の置換が必要である。現在の弁置換術の死亡率は約5％です。重度の左室機能不全（LVEF≦30～35％）または重度の左室拡張（LVEDD≧80mm.LVEDVI≧300ml/m2の左室拡張末期容積指数の増加）は.もはや弁置換術に適さない。弁置換が必要な場合は.腱索の完全性を保ち.乳頭筋を腱索に縫合することにより.左室機能を改善することができる。弁置換術では.生体弁か機械弁かを選択することになる。一般に.長期的な信頼性から機械弁が好まれる。生体弁は.弁の寿命が問題でない場合や.患者が長期の抗凝固剤の使用を避けたい場合に選択されることがある。後者は.妊娠を希望する若い洞調律の女性に多く見られます。彼らは抗凝固剤を使用しない治療を希望しており.生体弁の置換は実行可能な選択肢です。しかし.これらの患者は.人工弁を15〜20年使用すると.弁の故障のために再び人工弁を交換しなければならないことを承知しておかなければならない。一般に.抗凝固剤使用の禁忌がない患者は.使用する弁の種類にかかわらず.長期的な抗凝固療法を行う必要があります。僧帽弁置換術は大動脈弁置換術よりも全身性血栓症の発生率が高い（生体弁は発生率が低いが）。抗凝固療法を行っていない僧帽弁置換生体弁症例では.血栓症の発生率は年間1～3％のままである。抗凝固薬の使用を希望しない生体弁置換患者にアスピリン療法を勧める臨床医もいます。アスピリン療法が有効であることを示唆するデータもあるが.ワルファリンと同等の抗凝固作用があるかどうかは不明である。 (3) 心房細動を併発した場合の治療 慢性僧帽弁病変の患者は.左房の著しい肥大と心房細動を併発していることが多い。