早期の食道がんは.通常.内視鏡的に治療することで根治が可能です。 一般的には.リンパ節転移がない.あるいは転移が非常に少ない場合は.内視鏡的切除術を受けることができます。 高齢や体調不良などの理由で内視鏡的切除に耐えられない場合や.内視鏡的切除を希望しない場合は.非内視鏡的切除を選択することができます。
今回は.内視鏡的非切開治療でどのような疾患が治療できるのか.どのように治療計画を立てたのかを.症例を通して紹介します。
75歳のLiさんは.50年以上の飲酒・喫煙習慣.20年以上の高血圧.30年以上の糖尿病の既往があり.2年前に冠動脈ステントを留置し.治療のために毎日アスピリンなどの内服が必要な方です。 ここ数日.最大1ヶ月間.酸の逆流と胸焼けで北京大学癌病院内視鏡センターに来院した。
診断プロセス
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李さんは外来で一般的な胃カメラ検査を受けました。 医師は.スコープ下で切歯（切痕）から30～33cmの食道左壁に.腫瘍性食道病変を疑う平坦な病変を発見しました。
そこで医師は.NBI-ME（ナローバンドイメージング）による拡大内視鏡検査と超音波内視鏡検査で.初期の食道がんと一致する病変と判断しました。
内視鏡検査の後.組織サンプルを病理部に送り.「高分化型食道扁平上皮がん」と診断されました。
早期がんかどうか.リンパ節転移があるかどうかをさらに判断するため.医師は李さんに追加の検査を指示しました。 その結果.胸部強化CTでは食道壁の著しい肥厚や食道周囲の明らかなリンパ節腫大は認められず.腹部骨盤強化CTでも大きな異常は認められませんでした。 臨床病期はcT1N0M0 IA期であった。
コードのような診断結果の羅列を見て.李氏はすっかり混乱してしまった。
内視鏡医は.「c」は臨床病期を意味し.IA期は早期.「T」は腫瘍を意味し.腫瘍病変の大きさと範囲を表し.T1は腫瘍が食道の粘膜または粘膜下層に浸潤していることを意味すると説明しました。 腫瘍が食道の粘膜または粘膜下層に浸潤していること.「N」はLymph Nodeの略で.N0は食道周囲リンパ節への転移が認められないこと.「M」はMetastasisの略で.M0は遠隔転移が認められないことを意味します。
そして.高分化型がんとは.がんの悪性度が低く.期待される治療成績が良いということです。
つまり.李さんの食道がんは食道粘膜層にあり.リンパ節転移のリスクは極めて低く.内視鏡的切除の適応を満たしていたのです。
治療オプションの選択
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Lee氏の場合.内視鏡による切除が望ましい選択であったと思われます。 しかし.75歳の高齢者であり.高血圧.糖尿病.冠動脈疾患などの慢性疾患を自ら併発しており.全身の健康状態はあまり良くはありません。
内視鏡的切除術には全身麻酔の挿管が必要で.麻酔のリスクもあるという医師の言葉を聞いた家族は.李さんが体を「切る」ことと全身麻酔のリスクに対応できるのか.とても心配で.このような侵襲的な治療を選ぶことを躊躇していたのです。
家族の話を聞いて.医師は十分に検討した結果.内視鏡による非切開治療である光線力学療法を行うことにしました。
光線力学的療法は.内視鏡的切除術と比較して多くの利点があります。
- 外傷が少なく.回復が早い。 治療の過程で通常の食事に支障をきたすことは基本的にありません。
- 病変周辺の正常組織へのダメージを最小限に抑えながら.腫瘍を狙い撃ちすることができます。 この選択的殺傷効果は.他の多くの治療法では実現が困難です。
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- 良好な適用性。 光線力学療法は.がん組織のさまざまな細胞種に有効であり.適用範囲が広いのが特徴です。
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- 治療後.残存病変が見つかったり.新たな病変が現れたりした場合は.治療を繰り返すことができます。
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- 高齢.心肺機能不全.肝機能不全.腎機能不全.血友病など.外科的切除ができない患者に対して.光線力学療法は痛みを効果的に軽減し.QOLを向上させることができます。
- 麻酔を必要とせず.外来での治療が可能で.治療成績も内視鏡的切除術と変わらない。
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しかし.どんな治療法もメリットばかりでデメリットがないことはありません。 光線力学療法では病変部の標本が得られず.正確な病理評価ができないし.腫瘍が完全に除去されたかどうかもはっきりしない。
こうなると.李さん自身.「病態が正確に把握できず.きれいに切れたかどうかがわからないと.光線力学療法は再発しやすいのではないか」と懸念する点がでてきました。
医師のコメント
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Li氏は臨床病期の観点から光線力学療法に適していますが.光活性化薬剤が効果を発揮するためには光で活性化する必要があるため.食道内表面に近いがん細胞しか殺せず.食道などの深部に入り込んでいるがん細胞は殺せないのです。 このため.Liさんには定期的に胃カメラの検査に来院していただく必要があります。 再発を発見したら.できるだけ早く治療することが必要です。
この説明を聞いた李さんとご家族は.改めて医師と綿密な打ち合わせを行い.最終的に光線力学的療法を行うことに同意されました。
処理工程
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光線力学療法の完了までには数回の内視鏡センターへの来院が必要で.主な流れとしては.24時間前に光反応性薬剤を注入し.最初の正式な治療を行い.約48時間後に2回目の正式な治療を行うというものです。
- 治療前に.医師はLi氏の血圧と血糖値を治療により妥当な範囲にコントロールし.アスピリンなどの抗血小板薬を1週間ほど中止しました。
- 心肺機能の関連検査は.リスクを最小化するように改良されました。
- 治療の24時間前.Li氏は内視鏡センターのクリニックに光活性化薬物の注射をしに来ました。 看護師はまず光活性剤の皮膚テストを行い.15〜20分ほど観察して陰性と判断してから光活性剤の静脈注射を行った。 手順は簡単で.光増感剤を爪で引っ掛けるように体に注射した。 光増感剤自体には殺腫瘍効果はなく.レーザー光で腫瘍細胞の膜やミトコンドリア.リソゾームなどを励起して不可逆的な損傷を与え.最終的にがん細胞を死滅させるというものであることも.看護師から李さんに簡単に説明された。
- 薬剤の注射後.医師は李さんに「強い刺激のある光源はすべて避け.外出は控えた方がいい」とサングラスをかけるように指示しました。 帰宅後は.タンパク質やカロリー.ビタミンを多く含む食品を食べ.抵抗力を強化することができた。 そして.李さんは家に帰って休んだ。 次に.光で活性化された薬剤が.がん組織にゆっくりと集まっていきます。
- 正式な治療の前夜は.規定通りに食事をせず.6時間以上の絶食を心がけた。 これは.内視鏡治療の際.食道粘膜の病変をはっきりと確認するためには.食道や胃を清潔に保ち.食べかすを残さないことが重要だからです。
- 治療当日.李さんは内視鏡クリニックに来院されました。 光線力学療法のための特別暗室に入室した。 内視鏡を通して特殊なレーザーを病巣に当て.がん細胞に集まる光増感剤を変化させ.さまざまな活性酸素を発生させて腫瘍細胞を直接死滅させたり.腫瘍の血管にダメージを与えて腫瘍への血液供給に影響を与えたりするのです。 最も重要なことは.この治療法は周囲の正常な組織へのダメージが少ないということです。
- 約15～20分後.光照射が終了し.医師は胃カメラで病変部の周囲を観察し.明らかな出血がないことを確認した後.胃カメラと光誘導ファイバを李さんの体からゆっくりと引き抜きました。 手術中.医師はバイタルサインをモニターしていましたが.異常はなく.李さんは他に不快な思いをすることはありませんでした。 帰宅後は必ず全身を覆い.直射日光に当たらないようにするよう指示され.48時間後に再度治療を受けることになった。 光アレルギー性皮膚炎を防ぐため.治療後30日間は日光に当たらないようにしてください。
- 48時間後.李さんは予定通り来院し.光線力学療法を継続しました。 胃カメラでは.病変部位の組織壊死が確認され.1回目の治療が有効であったことがわかりました。 壊死した組織を除去した後.医師は2回目の光線力学的治療を行い.治療後の注意事項が前回の治療と同じであることを李さんに指示しました。
- 治療から1週間後.李さんは一時的に飲み込みにくくなることがあったそうです。 治療前に医師から「治療後の食道の腫れが原因だろう」「通常は特別な治療は必要ない」とすでに言われていたのだ。 案の定.浮腫が徐々に治まるとともに.嚥下時の違和感も徐々に治まってきました。
術後レビュー
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治療終了から1ヵ月後.李さんは初めて胃カメラの検査を受けに来院し.病変が消失していることを確認しました。
その後.医師のアドバイスに従い.3ヶ月に一度の胃カメラの頻度を厳守して治療を続けましたが.いずれも病変の再発は認められませんでした。
李さんは光線力学療法を受けてから1年が経ちますが.目立った不調はなく.飲食も普通にでき.現在も定期的なフォローアップを続けています。
免責事項
: 腫瘍の状態や治療の選択肢は非常に複雑で.治療は完全に個別化されるべきであり.このケースは「類似の患者」に対する治療決定を示すものではありません。 具体的な治療方法については.有能な医師の専門的なアドバイスを受けてください。
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