1979年.腕神経叢剥離損傷後の疼痛治療としてDREZ剥離が初めて報告され.良好な結果が得られた
[1]。
それ以来.幻肢痛や脊髄損傷後の痛みなど.慢性的な神経原性疼痛を持つ他の数人の患者もこの手技を受けるようになった。
脊髄の解剖学的研究および科学技術の発展により.一部の学者はこの方法を改良し.マイクロサージェリーによる剥離を基礎として高周波.レーザー.超音波による剥離を開発しました。また.脊髄の電気生理学的モニタリングの発展により.この方法の有効性が著しく向上し.合併症が減少したので.DREZ剥離の使用を促進することができるようになりました[2]。
首都医科大学玄武病院機能性脳神経外科
Tao
Wei
マイクロサージェリー解剖学
DREZには後根分岐.後外側路.脊髄後角のI-V層が含まれる。
後根はそれぞれ脊髄後角へ直径0.25-1.5mmの4-10本の枝を出し.後根からの求心性神経線維の太さと行き先によって.触覚を伝える太い線維の周りに侵害感を伝える細い線維が配置され.DREZで再編成される。
後角の後側方に位置する後外側筋膜は.その内側部分が各背根からの興奮性インパルスを近隣のセグメントに伝達し.外側部分が中心グリアからの抑制性影響を近隣のセグメントに伝達するという.痛覚刺激に対する求心性線維の調節に重要な役割を担っている。
後角は感覚系の最初のシナプス伝達が行われる場所で.粗大求心性線維は第III層と第IV層に.微細求心性線維は第I.II.IV層に投射している。
傷害性の求心信号は後角で神経細胞間および下流の接続により調節される。
DREZの解剖範囲は.（1）後根分岐を取り巻く部分の小さな傷害性線維（細線維）.（2）後外側筋膜の興奮性内側部分.（3）後角の最外層（RexedのI層からV層）であることが望ましい。
DREZの抑制性構造.すなわち後角に達する視床線維（太い線維）と後外側筋膜の外側部分を走行する接触線維は保存する必要がある。
また.一部の学者は.侵害受容は.傷害刺激求心性神経に対する反応であることに加え.中枢神経系内の自発的なニューロン発火とも関連しており.求心性神経ブロック痛の一部の患者では脊髄後角の電気生理学的活動に異常があることを発見している[3]。
DREZを破壊することで.同時に脊髄後角の異常な電気生理学的活動をなくし.痛みを軽減することができます。
適応と効果
DREZ剥離術は腕神経叢の剥離後疼痛に有効であることが示されており.長期追跡調査において66%から87%の疼痛緩和率を示しています[4-6]。
Duke大学で腕神経叢剥離損傷後の痛みに対してDREZ剥離術を行った91例のレビューが報告されており.91%が術後早期に完全に痛みが緩和され.73%が長期フォローアップで満足できる痛みが緩和され.オピオイド内服患者は術前の85%から38%に減少.痛みの再発は5例でした
[7]．
患者の痛みが分節的で.痛みの部位が脊髄損傷のレベルや範囲と一致している場合.この処置はより効果的である。
長期追跡調査の60%から84%で満足のいく疼痛緩和が見られた[8-10]。
切痕痛や幻肢痛に対する効果はあまり報告されておらず.幻肢痛には満足できる.切痕痛のみの患者には満足できないと結論付けている著者もいます
[11-12]。帯状疱疹後疼痛に対するDREZ切開の効果は不明で.Friedmanは長期フォローアップで18%の患者に完全鎮痛.50%以下の患者に部分鎮痛を認め.彼は.DREZ
は帯状疱疹後疼痛緩和のためのDREZ切除はしばしば持続しないと結論づけている[13]。
症例数が少ないため.これらの難治性疼痛に対するDREZ切除の有効性はまだ十分に確立されておらず.さらなる臨床研究が必要である。
手術手技
頸部の手術を受ける患者は.頸部の屈曲を可能にするためにヘッドフレームで固定されます。
対応する痛む部位の半椎間板切除術または全椎間板切除術を行い.硬膜を縦断して患側の対応する脊髄分節の後外側を明らかにする。
脊髄セグメントの位置は.解剖学的に.または電気生理学的
モニタリング（筋電図）の助けを借りて決定する。
選択した脊髄手術部に沿って.小根分岐の後外側溝への入り口から腹外側で軟性脊髄膜を縦方向に切開し.DREZゾーンに沿ってマイクロデブライダーで鈍く分離し.後角にまっすぐ進み.その色がグレーに変わることで識別できる。
後外側脊髄動脈は後外側溝を走行し.直径0.1～0.5mmで.後根動脈から発し.Lazorthes脊髄円錐吻合輪を介してアダムキエヴィッチ動脈前下行枝と尾側で吻合するが.これは後外側溝から解放し保護する必要がある。
上下に隣接する正常な後根によって同定することができる。脊髄に入る小さな根元血管も後外側溝の位置を特定するのに役立つ。それでも後外側溝の位置を特定するのが困難な場合は.後柱体性感覚誘発電位モニタリングのために術中に脛骨神経を刺激することも非常に有用である[2]。
術中.DREZの剥離は損傷部のみにとどまらず.特に損傷レベルと疼痛部位が一致している場合は.隣接する部位の神経根まで広げる必要があります。
この電極は直径0.25mm.長さ2mmの先端が露出している。破壊の温度と時間によって破壊巣の大きさが決まり.通常は75℃で15秒間.1mm間隔で破壊巣を作る[14]。
合併症
または.皮質脊髄路の損傷による同側の軽度の肢体不自由は.約5％～20％の発生率で.一般的に胸髄の手術に関連している
[5,7,9]
。
厳密な適応のもとでは.DREZ郭清はいくつかの慢性難治性神経原性疼痛.特に腕神経叢剥離後の疼痛.脊髄または馬尾損傷後の疼痛.幻肢痛に優れた効果を示し.他のいくつかの末梢神経疾患による疼痛に対する効果はまだ調査する必要があります。