1958年.Furman博士は完全房室ブロックの患者に世界初のペースメーカーを植え込んだ。 これは心血管疾患に対する植え込み型デバイス治療の新時代を切り開く画期的な治療法であり.心臓ペーシングは症候性徐脈患者に対する有効な治療法となった。 過去50年間，ペースメーカーは非生理的ペーシングから生理的ペーシングへと進化してきたが，特に近年，生理的ペーシングの概念に画期的な変化が生じている。 ペースメーカーは，心停止からの生命維持のために心臓を刺激する電気インパルスを供給するだけの単純な装置から，徐脈性不整脈や頻脈性不整脈を診断，予防，治療し，不整脈に関する大量の情報を保存し，その他の非不整脈性疾患を治療する装置へと進化した。 一定の治療効果を持つペースメーカーの新たな適応は.主に以下の分野である。 第1に，抗心房細動心臓ペーシング これまで，発作性上室性頻拍，心房粗動，発作性心房細動などの頻脈性不整脈の治療に対するペースメーカー植え込みは多くの症例で試みられてきたが，ラジオ波焼灼術の発達により，単純な抗頻拍，抗心房細動に対するペースメーカーは選択されなくなった。 しかし.2008年にAHA/ACC/HRSによって作成されたガイドラインでは.徐脈.症候性内科的難治性発作性心房細動をクラスIIbのペーシング適応としているが.発作性心房細動を伴う症候性洞不全症候群はクラスIのペースメーカー適応であるべきであることは注目に値する。 一つは.右房マルチサイトペーシング.両房同期ペーシング.心房中隔ペーシングなどの非従来型右房ペーシングであり.局所伝導遅延を緩和し.両房同期を回復させ.再分極の分散と心房異方性を減少させることによって.心房細動を減少または予防する。 抗細動ペースメーカーのもう1つの原則は.特別なアルゴリズム（手順）を用いることである。例えば.オーバードライブ心房ペーシングの基本原則をトリガーとして.連続的な動的オーバードライブ心房ペーシングを行うもので.実際には.心房優先ペーシング.モード切り替え後のオーバードライブ心房ペーシング.心房前収縮後のオーバードライブ抑制.運動後の周波数ディップの防止.心房前収縮の抑制.その他の心房細動エピソードの防止や減少が含まれる。 肥大型閉塞性心筋症に対するペーシング療法 肥大型閉塞性心筋症患者では.肥大した心室間中隔が左室収縮時に流出路に突出し.同時にサイフォン効果（SAM現象）により僧帽弁前尖が前方に移動するため.左室流出路の閉塞が悪化し.心臓の血液量が減少するため.対応する症状や徴候が出現する。 肥大型心筋症治療のためのペースメーカー植え込みの基本原理は.右室先端部を第一興奮状態にすることであり.左室束分枝ブロックと同様の効果を人為的に作り出し.右室と左室が同期収縮しないようにし.左室収縮時に左室流出路閉塞を減少させ.同時にサイフォン効果を減少させることであり.長期間の右室先端部ペーシングが左室リモデリングと心室拡大をもたらすことと相まって.病態を緩和することができる。 神経介在性失神ペーシング療法 神経介在性失神は臨床でよくみられるもので.過剰な神経反射が一過性の低血圧と徐脈を引き起こし.失神に至るものである。2004年欧州心臓病学会ガイドラインでは.神経介在性失神は血管迷走神経性失神.頸動脈洞失神.状況性失神.舌咽神経痛に分類され.失神エピソード中に一過性の徐脈と低血圧を引き起こし.失神に至る。 これが失神の原因となる。 ペースメーカー治療の主な適応症は.血管迷走神経性失神と一部の頸動脈洞失神である。 現在.神経性失神に対するペースメーカー治療は.ペースメーカーの周波数ディップや周波数ラグを用いて行われている。 心臓ペーシングは.心拍数の低下による患者の心拍出量不足を緩和することができる。 一般に.心臓ペーシングは失神の治療の第一選択 肢ではないが.薬物療法に耐えられないか.または 薬物療法に反応しない心原性抑制性失神や混合性血管迷走 神経性抑制性失神の患者には.ペースメーカーを植え込 んでペーシング療法を行うことが有効な治療法である。 第四に.除細動器ペースメーカー（ICD）心停止の原因は.心停止.心室頻拍.心室細動などの急速な心室性不整脈に加えて.一般的なペースメーカーを助けることができないため.自動的に識別し.潜在的に致命的な不整脈デバイスを終了する最初のものであるICDの移植の必要性。 1980年代.ミロウスキーは.人々に初めてICDを導入し.人々はまた.その有効性の信憑性を疑った。 ミロウスキーがICDを初めて世に送り出した1980年代.人々はその有効性に懐疑的だった。 当時.ICDは珍しく.大きく.単純で不安定であり.検査も複雑でリスクが高かった。 製造工程の完成度が高まり.臨床試験でその有効性が確認されるにつれ.ICDはより多くの医師や患者に受け入れられるようになり.その開発スピードはペースメーカーを大きく上回るようになった。 今日のICDは非常に成熟しており.悪性頻脈性不整脈を終息させることができるほか.最新のペースメーカーの機能をすべて備えており.突然死の危険性がある患者にとって.ICDを装着することが唯一の有効な治療法となっている。 V.抗心不全ペースメーカー（CRT） 収縮期心不全患者による様々な心筋病変は.約40％以上のQRS時間拡大を伴い.心室間または心室内に伝導障害があることを示唆し.その結果.心室内または心室間収縮が非同期となり.臨床研究の観察によると.心不全の正常患者のQRS波群の制限時間は.右心室の収縮と中隔の収縮につながる両心室非同期現象でも一般的である。 その結果.右室収縮と中隔収縮が進み.左室自由壁収縮が遅れ.両室収縮が失われ.血液の一部が心室腔内に滞留して送り出せなくなり.有効拡張期充満時間が短縮し.左室拡張末期圧が上昇し.心室壁張力が増大し.左室駆出率が低下する。 左室拡大は僧帽弁逆流を引き起こし.両心室および左室収縮同期不全は僧帽弁逆流を悪化させる。 左室ペーシング電極を右房冠静脈洞開口部から冠静脈の左室側枝血管または後枝血管に植え込み.インパルスを受けて右室心尖部電極とほぼ同期して心室筋を刺激し.同期した両心室収縮を達成し.僧帽弁逆流を減少させ.左室駆出率を改善することで.症状を緩和し.QOLを改善し.死亡リスクを減少させることができる。 CARE-HF試験では.NYHA III〜IV度の心不全に対して.標準的な薬物療法に両心室同期ペーシングを追加することにより.入院率を37％.全死亡率を36％減少させることが証明された。 心室同期化は心不全治療における重要な進歩であり.心室同期化のための抗心不全ペースメーカーの植え込みは.適格な患者においては薬物療法よりも優先されるべきである。