ペースメーカーとは？
ペースメーカーとは.体内に埋め込まれ.パルス発生器から送られ電極線によって伝導される電気パルスによって電極に接触した心筋を刺激し.心臓のインパルスの発生と伝導を模擬して心臓を興奮・収縮させ.特定の不整脈（主に徐脈性不整脈）による心機能障害を治療する電子治療器である。
1958年に初めてペースメーカーが人体に植え込まれて以来.ペースメーカーの製造技術やテクノロジーは急速に発展し.ますます機能的になっています。 ペースメーカーの応用により.遅い不整脈の治療に成功し.何千人もの患者の命を救う一方で.発作性心房性頻脈性不整脈の予防.頸動脈洞失神.薬剤不応性うっ血性心不全に対する両室同期など.頻脈性不整脈や心臓以外の病気にもペースメーカーの応用が始まっています。
人工ペースメーカーの構成
人工ペーシングシステムは.パルスジェネレーターと電極リードの2つの主要なコンポーネントから構成されています。 パルスジェネレーターは単独でペースメーカーと呼ばれることが多い。 ペーシング機能に加えて.心臓自身の電気的活動をパルスジェネレータに伝え返すセンシング機能も持っている。
パルス発生器は.主に電源（＝電池.現在は主にリチウムイオン電池）と電子回路からなり.電気パルスを発生・出力する。
電極リードは.外側に絶縁層を巻いた導電性の金属線で.ペースメーカーからの電気パルスを心臓に伝え.心臓の腔内心電図をペースメーカーのセンシングラインに伝達する機能を持つ。
人工ペースメーカー植え込みの適応
ペーシング治療の適応は.不整脈のメカニズムに対する理解が深まり.ペーシング工学が洗練され発展するにつれ.徐々に拡大してきた。 初期にはペースメーカー植え込みの主目的は患者の命を救うことであったが.現在では患者の労働能力や生活の質を回復させることも含めて考える必要がある。 ペースメーカー植え込みの主な適応を簡単にまとめると.重度の徐脈.収縮力の低下.心停止.その他の心疾患です。2012年に米国心臓血管病学会/米国心臓協会/米国心臓リズム学会がペースメーカー植え込みのガイドラインを改訂し.以下の3つのカテゴリーに分類されました。
クラスIの主な適応は以下の通りです。
(1) 洞房結節機能不全の方：
(1) 洞房停止が頻繁に起こり.症状を引き起こすなど.洞房結節機能不全が証明されている方。
②成人の後天性房室ブロック（AVB）：
①グレードⅢのAVBで.ブロックの部位にかかわらず高度のAVBがあり.症候性徐脈（心不全を含む）を合併しているもの.またはAVBに続発する心室性不整脈を有するもの。
②他の不整脈やGrade III AVB.high AVBを来す可能性のある疾患（ブロック部位は問わない）で長期服薬中で.症候性徐脈を合併している方。
③覚醒状態においてブロック部位を問わずGrade III AVBおよびhigh AVBの患者であり.無症状で3秒以上の心停止.または40bpm以下の遁走心拍.または洞房結節以下の遁走リズムペーシングポイントが記録された者。
④3度房室および高房室.無症状心房細動.徐脈の覚醒状態において.いずれかのブロック部位で1回以上5秒以上の長い間隔があること。
⑤房室結節のカテーテルアブレーション後の任意のブロック部位における第3度房室および高房室
⑥心臓手術後の回復の可能性がない任意のブロック部位における第3度房室および高房室
⑦神経筋疾患.例えば強直性筋ジストロフィー.カーン-セイヤー症候群（Kearn-Sayre syndrome）.仮性心房細動による任意のブロック部位での第3度房室および高房室。 -Sayre syndrome）.偽肥大型筋ジストロフィー.腓骨筋ジストロフィーの患者など。
⑧ 分画やブロック部位に関係なく.徐脈症状を伴うII度のAVB。
⑨ 心肥大や左室機能異常.房室結節以下のブロックがあり.平均心拍数分率が40拍/分以上のブロック部位を問わない無症状のⅢ度房室形成不全。
⑩II度III度房室ブロックで心下部の虚血運動がない場合。
慢性二枝ブロックの患者：
①高房室または第一通過III度房室。
②II度II度房室。
③交代性束枝ブロックのある場合。
(3) 心房ブロックを伴う急性心筋梗塞：
①His-Purkinje系の持続性II度房室ブロックと交互性束ブロックまたはST上昇型心筋梗塞後のIII度房室ブロック.
②AVノード下の一過性の高度IIまたはIII度房室と束ブロック.
③持続性と症状性のII度房室ブロック.
④房室ブロックを伴う急性心筋梗塞：
①高度II度房室と交互性束ブロック.⑤房室ブロックと房室のブロック.⑥一時性の重症AVNと房室のブロックを伴う急性心筋梗塞では.房室のブロックと房室のブロックは同時に使用されることはありません。
（4）頸動脈洞過敏症と心臓神経性失神：
①頸動脈自発刺激による失神の再発.頸動脈圧迫による心室停止時間＞3s。
②心臓移植後.持続的または症候性の徐脈性不整脈があり.回復の見込みのない患者。
（3）QT間隔延長を伴う.または伴わない長間隔依存性心室頻拍。
(5) 左室駆出率35％以下.QRS150ms以上の完全左脚ブロック.洞調律.心機能分類（NYHA）IIまたはIII.NYHA分類IVの心不全で.理想的な薬物療法後に活動する患者にはCRTまたはCRT-Dの植込みを行う。
Class IIa適応は主に以下の通りです。 機能不全のもの：
(1)心拍数が40bpm未満となる洞房結節機能不全で.徐脈の記録の有無にかかわらず.症状と徐脈との関連性が明確に証明されるもの。
(2)原因不明の失神で.洞房結節機能障害が臨床的に検出されるか.電気生理学的検査により誘発されるもの。
(2) 成人後天性房室系：
①心肥大がなく.脱出心拍数が40bpm未満の無症候性持続性grade III房室系である。
②電気生理学的検査でHis bundleレベル以下に認められた無症状のII度房室。
③ペースメーカー症候群に似た血行動態を呈するI度またはII度の房室。
¾ 狭いQRS波を伴う無症状のII度の房室形成術。 ただし.右脚ブロックなどQRS波の広いII度のII型AVBの場合は.カテゴリーIに格上げされる。
(3) 慢性二枝ブロックの患者：
①失神がAVBに起因することは証明されていないが.他の原因（特に心室頻拍）を除外することができる。
②臨床症状はないが電気生理検査でHV間隔100ms以上を認める。
③電気生理検査で心房ペーシングによりHis bundle以下の非生理的ブロックを誘発する。
(4)明確な頸動脈刺激事象がなく.心室停止時間3秒以上の過敏な心機能低下を伴う再発性失神では.永久ペースメーカーの植え込みを検討する。
(5) 頻脈に対するペーシングは.カテーテルアブレーションや薬物療法が失敗した上室性頻脈の患者.または薬物の副作用に耐えられず再発した患者に限定される。
(6)QT延長症候群のリスクが高い患者。
(7) 以下の心不全患者にはCRTまたはCRTCICDを植え込むことができる：
①左室駆出率35％以下.QRS120ms～149msの完全左脚ブロック.洞調律.心機能分類（NYHA）ⅡまたはⅢの心不全.理想的薬物療法後に活動性のあるNYHAクラスⅣの患者.
②左室駆出率35％以下の患者.心室細動の患者.心室細動の患者.心室細動を有する患者.③心室細動を有する患者.④心室細動を有する患者。 左室駆出率≦35％.QRS≧150msの非左脚ブロック.洞調律.NYHAクラスIIまたはIII.NYHAクラスIVの心不全で理想的な薬物療法後に活動する患者.
③左室駆出率≦35％の心不全に理想的な薬物療法後の心房細動が合併し.心室ペーシングが必要.CRTの適応があり心房細動が治療できる患者
（4）理想的な薬物療法後に左室駆出率が35％以下となり.心室ペーシングを必要とする患者.またはCRTの適応を満たし.心室ペーシングに依存している患者（40％）。
(8) 心臓突然死（SCD）のリスクを伴う閉塞性肥大症（主なSCDリスク：心停止歴.自発性持続性VT.自発性非持続性VT.失神.左室厚30mm以上.運動時の血圧反応異常.SCDリスクの可能性：心房細動.心筋虚血.左室流出路障害.変異の高リスク.強い競技運動時など）。 心筋症患者にはDDD-ICDを植え込むべきである。
ICD植え込みの適応は以下の通り：
①著しい左室機能異常と原因不明の失神を伴う非虚血性拡張型心筋症.
②心室機能が正常または正常に近い場合でも心室頻拍の持続.
③複数の主要SCD危険因子を有する肥大型心筋症患者.
④原因となる。 不整脈原性右室形成不全/心筋症で.主要なSCD危険因子（電気生理学的検査によるVT誘発.ECGモニタリングでの非持続性VT.男性.重度の右室肥大.広範囲の右室病変.5歳未満.左室病変.心停止歴.説明できない失神など）1つの患者.
⑤βブロッカーで失神を呈するQT長症候群患者.および/または.
⑥心室頻拍を呈する患者 心停止を伴わないブルガダ症候群の失神患者
⑨カテコラミン感受性心室頻拍で.β遮断薬投与にもかかわらず失神や心室頻拍を発症した患者
⑩心節疾患.巨大細胞性心筋炎患者.およびアメリカトリパノソーマ症患者。 アメリカトリパノソーマ症の患者。
もちろん.このガイドラインはすべての臨床状況を網羅しているわけではありません。 永久ペーシング植え込みの適応は.特定の患者にとって常に明確であるとは限らない。 通常.不可逆的で症候性の徐脈が永久ペースメーカー植え込みの主な適応となる。 永久ペースメーカーの植え込みは.患者の特定の状態.患者の希望.経済的状況を考慮し.担当医が決定する必要がある。