ペースメーカーとは.体内に埋め込むことにより.電池を電源としてパルス発生器から電気パルスを出し.ワイヤー電極を通して電極が接触している心筋を刺激し.心臓を興奮・収縮させて.特定の不整脈による心機能障害を治療する電子治療器である。 1958年に最初のペースメーカーが植え込まれて以来.ペースメーカーの技術や手法は急速に発展し.その機能はますます高度化しています。 ペースメーカーの使用により.緩徐な不整脈の治療に成功し.何千人もの患者の命を救ってきた一方で.発作性心房頻拍性不整脈の予防.頸動脈洞失神.薬剤不応性うっ血性心不全に対する両室同期など.頻脈性不整脈や心臓以外の病気に対してもペースメーカーが使用されています。 人工心臓ペーシングシステムは.パルスジェネレーターと電極リードの2つの主要コンポーネントで構成されています。 パルスジェネレーターは.しばしばペースメーカーと区別して呼ばれることがある。 ペーシングシステムは.上記のペーシング機能に加えて.心臓自身の電気活動を感知してパルスジェネレータに戻す機能も持っている。 ペースメーカーは.主に電源（＝電池.現在では主にリチウムイオン電池）と.電気パルスを発生・出力する電子プロセスで構成されている。 電極リードは.導電性の金属線に外側の絶縁層を巻いたもので.その機能は.ペースメーカーからの電気パルスを心臓に伝えることと.心臓の腔内心電図をペースメーカーの感知線に伝達することである。 人工心臓ペーシングには.一時的なものと永久的なものがあり.適応症が異なります。 テンポラリーペーシングは.ペーシングリードを永久的に植え込まない一時的または一過性の人工心臓ペーシング術である。 ペースメーカーは2週間を超えない範囲で体外に設置され.診断.治療.予防の目的が達成された時点で撤去される。 継続的なペーシングが必要な場合は.永久ペースメーカーを検討する必要がある。 症候性または血行力学的に変化した徐脈のある患者はすべて.一時的ペーシングの候補である。 一時的ペーシングの目的は.通常.治療的.診断的.予防的に分類される。 (1) A症候群：様々な原因（急性心筋梗塞.急性心筋炎.ジギタリスや抗不整脈薬による中毒.電解質異常など）による房室ブロックや洞房不全によるA症候群エピソードを伴う心停止は.緊急一時ペーシング適応の絶対条件である。 (2)永久ペースメーカー装着前の不安定な心拍数の患者への移行。 (3)直接心臓手術による第3度房室ブロック。 (4) 薬物療法に反応しない徐脈性心室頻拍によるチップツイスト及び/又は持続性心室頻拍。 2.診断 特定の臨床診断及び電気生理学的検査の補助として使用すること。 例えば.①洞房結節機能.②房室結節機能.③前駆症状の種類.④細動性不整脈.⑤抗不整脈薬の効果等を判定すること。 3.予防の観点 (1)重大な徐脈を起こすリスクの高い患者.一般に急性心筋梗塞ではある種の遅い不整脈を起こす患者.心臓伝導系不全の患者で大手術や心臓インターベンションを提案されている患者.洞結節機能障害が疑われていて頻脈性不整脈に対する除細動療法を受けている患者.既存の左脚ブロックの患者で右心カテーテルを受けられる患者など。 (2) ペースメーカー依存の患者における新しいペースメーカーへの移行。 永久心臓ペーシングの適応は.ペーシング工学の進歩に伴い徐々に拡大してきた。 当初.ペースメーカー植え込みの主な目的は患者さんの命を救うことでしたが.現在では患者さんの労働能力や生活の質を回復させることも含まれています。 2012年.米国心臓血管医学会／米国心臓協会／米国心臓リズム学会は.ペースメーカー植え込みに関するガイドラインを再整備しました。 特定の患者さんに適切なペースメーカーを選択することは.臨床医がしばしば直面する問題です。 1.慢性持続性心房細動がある場合.または心房うっ血がある場合はVVI(R)を選択する 2.心房細動がある場合はAAI(R)を選択する 2.洞房結節不全がある場合.あるいは近い将来の房室ブロックの予測確率が低い場合はAAI(R)を選択し.そうでなければDDD(R)を選択する。 3.持続性心房頻脈性不整脈がある場合はVVI（R）.シックサイナス症候群がある場合はDDD（R）.洞結節機能が正常か洞結節不全の予測確率が低い場合はVDDまたはDDD。 単室ペーシングはもはや推奨されず.複室ペーシングにより一般に許容されると考えられる価格で生存補正QOLの向上が図られている。 QOL。 AAIペーシングかDDDペーシングかの選択は.DDDの方が高価であるが.患者の房室ブロック発症のリスクとの関連で考える必要がある。 また.患者の年齢.心疾患や併存疾患.経済状態.患者の全身状態も考慮することが重要である。 一時的な心臓ペーシングには.経皮ペーシング.経食道ペーシング.経胸腔穿刺ペーシング.心外膜開放ペーシング.経静脈ペーシングの5つの方法がある。 現在は後者が好ましい方法である。 一時的なペーシングリードは.通常.大腿静脈.鎖骨下静脈.内頸静脈からの穿刺により供給される。 電極リードの変位は.永久ペーシングの場合よりも一般的である。 特にペースメーカー依存の患者では.早期のペーシング閾値の上昇.感覚感度の変化.リードの外れなど.術後の心電図モニターを強化する必要がある。 また.電極リードは穿刺部を介して外界と接続されるため.特に長期間留置している場合は.局所の清潔を確保し.感染を回避するよう注意する必要がある。 また.大腿静脈からの一時的ペーシング後は.静脈穿刺側の下肢を拘束して.横臥位を保つ必要がある。 現在.永久心臓ペーシングの大半は心内膜電極リードを使用している。 技術的なポイントとしては.静脈の選択.リードの電極固定.ペースメーカー装着などがある。 1.静脈の選択 電極リードを挿入する静脈は.通常.表在静脈では頭頸静脈と外頸静脈.深部静脈では鎖骨下静脈と腋窩静脈が使用される。 通常.手の反対側の頭蓋静脈または鎖骨下静脈が好まれますが.これがうまくいかない場合は.内頸静脈または外頸静脈を選択します。 2.電極リードの配置 電極リードは必要に応じてペーシングする心室に設置され.通常は受動的に固定されるが.電極リードを能動的に固定することもある。 3.ペースメーカーを設置する。 ペースメーカーは.通常.電極リードと同じ側の胸部の皮下に埋設される。 電極リードはパルスジェネレータに接続され.余ったリードは筋表面近くの皮下ポケットに.ペースメーカーは皮膚近くに設置される。 つまり.X線透視下で腕の静脈や鎖骨の下から電極リードを目的の心臓ペーシング位置に挿入し.固定してテストする方法である。 その後.電極リードに接続されたペースメーカーを胸に埋め.皮膚を縫合し.手術は終了する。 他の心臓手術と異なり.ペースメーカーの植え込みが成功すれば.比較的簡単な最初のステップに過ぎないが.より面倒ではあるが重要な作業は.手術後の患者の長期フォローアップである。 これは植え込み当日から始まり.患者さんの生涯を通じて継続されます。 手術後.患者さんは自分で脈を取るように指導されます。これは.ペースメーカーの働きをモニターする簡単で効果的な方法だからです。 脈拍をモニターするときは.朝起きたときや15mの瞑想の後など.毎日同じ身体状態であることを確認してください。 ペースメーカー装着の初期段階では.ペーシングの閾値が不安定なことが多く.時間的な調整が必要です。 そのため.通常1ヶ月間は2週間に1回.3ヶ月間は1ヶ月に1回の定期検診が必要です（患者さんによって異なります）。 閾値が高くなる要因はいくつかあり.電極の位置のほか.睡眠不足.満腹.抗不整脈薬.高血圧などが影響することがあります。 したがって.患者さんは良い気分と規則正しい生活を維持し.考えられるすべての有害な要因を避ける必要があります。 経過観察の期間と内容は.両端をきつく.中間をゆるくすること。 ペースメーカーの安全性を心配される患者さんが多いようですが.実はペースメーカーは非常に安全で.合併症や故障は多いものの.全体の発生率は1％程度といわれています。 ペースメーカー植え込みの適応を満たしている患者さんでは.標準化され定期的にフォローアップされれば.そのメリットはデメリットをはるかに上回ります。