生活水準の向上に伴い.生活ペースが加速し.運動量が相対的に減少するため.脳卒中の発症率は年々低下しています。 蘇生術の成功率が高まる一方で.リハビリテーション治療の認知度や患者・医師の経済状況など多くの要因から.特に手足の運動機能に障害が生じるケースが目立ってきています。 片麻痺は後遺症の中でかなりの割合を占めています。
高齢者のセルフケアや若年層の社会復帰に影響を与えるだけでなく.体の他の部分の機能にも影響を与え.生体に悪循環をもたらします。 そのため.片麻痺の患者さんには日常生活動作のADLを訓練することが重要です。 ADL訓練は.「できるADL」を評価・訓練するのではなく.「できるADL」.つまり実際の生活で行われる動作に着目し.それに合わせて訓練・指導方法を改善する必要があるのです。
実践的な歩行訓練の基本的な考え方：片麻痺患者のリハビリテーションにおける歩行訓練の主眼は.自分がなりたい理想の悪い状況下で機能しない能力を改善することではなく.その後のI社会復帰に必要な歩行能力の獲得を容易にするために.実生活場面で機能しない能力の改善を目指すことである。 そのため.歩行と他のADLは密接な関係にあります。 例えば.交通機関の利用は.彼らの社会的な活動範囲に大きな意味を持ちます。
歩行訓練は.次のような方法で実践しています。
最も基本的なレベルでは.患者さんの状態.年齢.経済状況.退院後の深い灰色の活動範囲によって決定されます。 個々のトレーニングプログラムは.ある優先順位で展開されます。 例えば.早期退院が決まっていて.定期的に通院してリハビリを行う患者さんの場合.単に連続歩行距離を伸ばすことを目的とするのではなく.自宅で行うADL運動や住宅から病院までの道のりの平坦度や坂道・段差の有無などの実情に合わせて訓練内容をアレンジすることが必要です。 例えば.リハビリテーションの目的が職場復帰であれば.職場までの移動距離や職場で歩く距離.環境条件などを考慮する必要があります。 これらを通じ.最適な職場復帰を実現するためのトレーニングルーティンやプログラムが組まれています。
歩行訓練実習の見どころ
1.実践的な場での歩行訓練と評価：早期リハビリテーション訓練は病院内で行われることが多く.訓練室での「実力歩行」と生活現場での「実践歩行」の最大の違いは.対応する環境の違いにあります。 トレーニングルームでの歩行は.5つの障害物がある広い空間であり.実際の場面での訓練とは大きく2つの点で異なります。
ひとつは.入院患者さんの病室周りが狭く.ベッドサイドテーブルやテーブル.イスなどの障害物があること。 そのため.松葉杖や方向転換はスペースの制約が大きく.松葉杖の取り合いや方向転換など.患者さんが病院の環境に適応できるような指導や訓練が必要です。
次に.患者さんが残念ながらトレーニングルームにいるとき.表面上は自立歩行できているように見えますが.それは.たとえ無人であっても.医療スタッフが隣の患者さんを見ていることが多く.実際.周りの人は患者さんにぶつからないように.あるいは患者さんを怖がらせないように.すぐに近づかないように配慮しているのだと思います。 実際には.広くて平坦な廊下を歩いていても.時折.部屋や角で突然の通行人や車椅子がぶつかったり.突然の話し声がしたりすると.患者さんの集中力が乱れ.歩行が不安定になることがあるのです。 したがって.病院の訓練室での「歩行能力」は.患者さんのADLにおける歩行能力を代表するものではありません。 そのため.患者さんには.より「実践的」な障害者訓練を行い.障害がある状態でも事故なく安全に歩けるようにする必要があります。
2.実生活の様々なタイミングでのトレーニングや評価：不自由さや姿勢維持は.初起床時は不安定で.病気や治療で一日中変化することも多く.患者自身の要因だけでなく.時間や環境などの客観的な要因も含まれます。 例えば.洗顔や歯磨きは.起床後と就寝前に行います。 アイスリンクの協定時間帯は.浴場に行く人の集中が激しくなり.スムーズに歩けず.患者さんに緊張感を与えるため.動きにくさが増します。 浴場に行く前の散歩を評価時間外にカウントすると.実用的なADLは自立して行えるが.特定の時間帯に自立できないADLは少ないことが明らかになる。 そのため.期間を前後に延長し.患者さんの実時間での訓練成績を評価することが.ADLレベル向上のための基本的な手段となります。
3.ADLにおける連続した動作での歩行：前述したように.歩行動作はそれ自体が目的ではなく.ある動作を行うために行われるものです。 したがって.単に歩行を単独で訓練するのではなく.歩行以外の連続した動作の訓練を加えることが重要であり.実生活での歩行の実用化には欠かせません。
例えば.患者ができるだけ早くトイレまで自立歩行できるようにするためには.病棟からトイレまで自立歩行する前に.トイレで排泄の連続動作が自立的にできるように訓練する必要があります。連続動作は難しい訓練科目なので.医療従事者は忍耐強く.患者のセルフケアへの自信を促すために自ら動作を示す必要があり.この訓練を通じて.病気は次のことに拡大することが可能です。 洗面所での洗顔.歯磨き.食堂での食事が自立しない.これらのADLを歩行範囲とリンクさせ.接触範囲を広げ.歩行機会を増やし.患者さんが訪問先でADLを自立させるという目標を達成します。
(1)訓練時の歩行補助具の使用：リハビリの手順は.できるだけ安定した歩行ができるよう.積極的に歩行距離と範囲を広げること。 したがって.トレーニング中の安定性だけでは.実生活で歩行が増えたときの能力を決定することはできません。 そのため.適切な歩行補助具を検討し.具体的な指示を出すことが肝要です。 例えば.入院患者さんのリハビリでは.病棟での歩行や屋外での歩行など.さまざまな場面で杖や道具を使い分けることができます。 機能不全が深刻で.改善が遅れるほど.それぞれのツールを使い分けることが重要です。 障害が重度でなく.中心性が高ければ.それぞれの補助具を別々に使うことに支障はない。 治療手段として.器具や歩行補助具を早期に使用することが重要である。
器具の使用により下肢の支持と安定を確保し.早期に安全な歩行を可能にし.早期に歩行を実用化し.さらに機能障害自体の改善も促します。 下肢装具の適用は.リハビリテーション全体における位置づけで決定され.実生活での使用と歩行量の増加が重要な前提になります。 下肢装具を実際に使用するためには.患者さんが自分で装具を装着できるように訓練することが必要です。 装置の装着は.他のADL訓練と同様に.実際に装着する場所で.実際の生活の中で指導する必要があり.この動作は.難しい患者さんほど重要です。
(2) さまざまな路面や環境での歩行訓練：空間や接地状態が異なると.患者の歩行の安定性は変化する。 そのため.特にADLのレベルアップや.今後の様々な生活環境に適応するためには.このトレーニングは欠かせません。 広いトレーニングルームと違い.入院生活環境や自宅では.家具や壁との距離が近いため.杖や器具を使わずに安定して歩けることが多いのです。
そのため.できるだけ早い時期に家具や壁につかまりながら歩く訓練をする必要があります。 入院中は.ベッド.ベッドの手すり.廊下の手すり.壁などの上を段階的に歩行できるように支援し.不規則な空間や異なる表面（例：家具の配置.カーペット.幅木.家庭の床タイル）の上を安定して歩行・移動できるよう.患者に適した有効な方法を設定し.退院後の家庭生活の基礎を築くことができるよう.医療従事者は支援することができます。 の土台となるものです。
(3）物を使った歩行訓練：片麻痺患者の歩行は自立歩行だけでは不十分であり.実生活では重りを使った歩行が多くなります。 そのため.食事中に食べ物やカトラリーを持ったり.洋服をタンスから出したりするなど.少なくとも短い距離を安定して歩けるように.物を持って歩く特別な訓練が必要です。次第に.小さなものを買いに行き.安定して持ち帰れるようにするなど.屋外での訓練に発展していきます。 また.家具の拭き掃除などの清掃作業や.物を持ったときの動作の安定性などは.実生活に大きく関わることです。
(4) 退院時訓練と実用歩行範囲の拡大：退院後の実用ADLの向上は無視できない。 そのため.患者さんへの早期かつ効果的な退院訓練が必要です。
退院訓練としての歩行実技については.2つの点に留意する必要があります。
ひとつは室内ウォーキング用。 自宅の環境は病棟の環境とは異なり.入院中にベッドホールドや壁.手すりなどの歩行練習を行っても.自宅で全く同じ環境を模倣することは難しいため.自立退院訓練で大きな差が出ます。
2つ目は.屋外でのウォーキング用です。 退院後のADL機能を向上させるためには.歩行範囲内での安全性を確保するために.実践的な場面での訓練が必要である。 退院後の効果的な活動として散歩がありますが.目的をもって歩くとより患者さんに受け入れられます。 例えば.近くの安全な場所に買い物に行くことで.歩くことへの興味が増し.歩行訓練が促進されます。
リハビリテーションは長期にわたる訓練ですが.患者さんが病院で過ごせる時間は限られていることが多く.外部からのリハビリテーション治療を受けるには.患者さんに通院の余裕があることが前提になります。 そのため.早期の自宅から病院へのトレーニングが必要です。 自宅から病院までの道のりや経験を.自宅から病院までのプロセストレーニングに含める必要があります。 医療従事者は.今後の通院に適した歩行ルートを予測し.患者に丁寧に指導し.それをもとに目標とするトレーニングプログラムを作成し.患者ができるだけ早く今後のリハビリにスムーズに移行できるよう.また様々な環境・時間帯でADLに快適に適応できる能力を身につけ.実践的に歩行トレーニングができるよう.工夫しましょう 歩行練習の最終目標は.将来のリハビリテーションへのスムーズな移行をできるだけ早く実現し.さまざまな状況に快適に適応できる能力を獲得することです。