痙性いわゆる筋緊張は.身体の一部が受動的な運動.つまり筋収縮に対して抵抗し.筋肉が活動とは逆の方向に伸びたり弛んだりすることである。 正常なジストニアとは.運動時に適切な抵抗を感じ.運動の過程が阻害されず.しなやかに遂行される活動である。 低緊張症とは.受動的な活動時に抵抗をほとんど感じず.手足が本来持っている柔軟性や緊張を失っている状態です。 受動的なサポートがなくなると.四肢は重力によってコントロールを失う。
過緊張.または痙性は.受動運動時に過剰な抵抗を感じることであり.この抵抗はより広範囲に及び.手足に重苦しい感じを生じさせる。 外力が四肢を支えることから解放されると.四肢は痙性筋群の牽引力によって制御される。 痙性は.抑制状態による緊張した反射活動であり.固定したパターンで起こることが多いため.片麻痺の方の特異なプロフィールを構成し.患者さんの運動機能の最も重要な原因となっています。 片麻痺の人によく見られる痙性パターンは.上肢の反射神経過敏と下肢伸筋の過活動が特徴で.米国の書籍では線画で図式化されている。
具体的な症状
頭部：患側へ屈曲.顔は健側へ向ける。
体幹：患側への屈曲と後方への回旋。
上肢骨盤：患側への挙上.後方への回旋。
肩甲帯：後方に引き出され.沈んでいる。下肢
肩関節：内反.内旋。股関節：伸展.内閉鎖.内旋。
肘関節：屈曲。膝：伸展。
前腕部：前方回旋。足首：肩甲骨の底屈.内旋。
手首：手掌屈曲.尺側偏位。足指：屈曲.プロネーション。
指：屈曲.プロネーション。
実際には.痙性は定型的な不可逆的な運動機能ではなく.異常な活動が強化された結果.環境との相互作用によって発達するものです。 したがって.治療によってコントロールできる反応である。
Bobathは.以下の6点を痙性制御トレーニングの基本としています。
1.反痙攣肢位を適用する。
2.患側で体重を支える。
3.トランクの回転
4.患側の上肢の伸展。
5.肩を前に伸ばす。
患者さんがどのような時期でも.良い結果が得られるように設計することができます。
関節反応は.1921年にRiddochとBuzzardが.1970年にBrunstromが「ランダムな力や反射刺激によって体の一部を動かしたときに.その動きが異常に変化したり.可動域が大きくなったり.姿勢が固定されること」と定義している。 関節反応は.患側の異常な反射活動である。 この運動パターンは痙性によって強化されることが多い。Walshe Backは.「関節反応はカジュアルなコントロールを乱し.抑制から解放された姿勢反応である」と述べている。 この反応は.あくび.咳.くしゃみ.動作の完了やバランスの維持に苦労している時.転倒の恐れがある時などによく起こります。
関節反応は.四肢の運動機能が失われたときに誘発され.意志的な制御では変化しない。
関節反応は.片麻痺の方に以下のような副作用があります。
1.片麻痺の患者様では.関節反応により上肢・下肢の痙性が悪化し.機能的に必要な動作が困難な肢位固定を余儀なくされます。 例えば.靴を履くときに足関節の底屈や倒立.下肢の伸展が起こると.靴を履く動作が完了しないことになります。 努力する患者さんは.伸筋スパズムがさらに強化されます。
2.上肢の屈曲位が多いと.関節の拘縮を招き.上肢機能の改善に影響を及ぼすことがある。
3.関節反射は上肢と下肢のバランス反応に影響を与え.全身のバランス機能不全を引き起こす。
4.双子拘縮を悪化させ.運動機能の改善に影響を与える。
代償作用は.欠損の異常な状態を.より大きな活動の別の部分で打ち消すことによって補うものである。 片麻痺の患者さんは.一肢の欠損や機能低下により.機能目標を達成するために健側のランダムな動きを利用し.代償運動を形成しています。
代償運動の発達は.片麻痺の方の運動機能に次のような影響を及ぼします。
1.左右非対称の動き。
2.健常側への重心移動。
3.重心移動能力の低下。
4.安定性が低下する。
5.身体の正中線が健側に移動する感覚の異常。
6.バランス反射の抑制
7.運動機能のさらなる低下。
座位から立位への代償動作は.身体の重心が健側に移動することから始まり.体幹と両側下肢の本来の対称的な動きが崩れる。 健側のみで行う動作の安定性が低下する。 抑制に対する正常なバランス反応と.この非対称な運動形成により.座位から立位への移動という目的は達成できるものの.訓練すれば習得できる動作が異常な運動パターンに置き換えられ.患者の運動機能を著しく低下させることになる。
歩行の代償動作として.体重を健側に移動させるため.身体の正中線が健側に偏り.患側の下肢が支持相にある場合でも.体重が患側に十分に移動しないのです。 その結果.患側の支持相が著しく短くなり.健側の下肢の遊脚相が早く終了するため.安定性が悪く.歩行に異常が生じ.さらに運動機能が低下する。
代用品は.最初の損傷よりも大きな機能喪失につながる可能性があります。 したがって.片麻痺の患者さんのリハビリテーションでは.代償運動を防ぎ.可能な限り正常な運動パターンを用いて訓練するように配慮する必要があります。
上肢関節帯運動は.病的な異常運動パターンである。 片麻痺患者の上下肢の運動機能が弛緩期から痙性期に移行する際.ランダム運動が起こりうるが.この時の運動パターンは通常のランダム運動とは質的に異なっている。 上肢は.上肢屈筋バンド運動と上肢伸筋バンド運動の2種類に分けられる。 この異常な運動パターンは徐々に進行し.関節帯の運動段階に入るとピークに達する。 上肢の運動は.この2つの病的で定型的な運動パターンに縛られているため.応用運動の出現が著しく損なわれており.訓練によって抑制する必要があるのです。
上肢の関節帯の動きが患者さんの運動機能に与える影響の例は以下の通りです。
1.上肢屈曲関節帯の運動の影響により.肩の屈曲に外転・外旋を伴うため.手で頭の型をとることが難しく.その結果.上肢を起こしたときに.髪をとかす.顔を洗う.歯を磨くなどの内転・内旋と組み合わせる必要のあるすべての動作ができなくなること。
2.肩関節の屈曲には肘関節の屈曲と前肩の後方への回転が伴うため.上肢を前方に伸ばすと肘関節が伸びず.全方向の物を取る動作ができなくなる。
3.上肢の屈曲帯により手関節の掌屈.指の屈曲が起こるため.物を拾う機能が失われる。
4.上肢を伸展させると.伸筋帯の動きに拘束されて肘関節が屈曲できなくなるため.ズボンを履く.風呂に入る.トイレに行く.背中を触るなど.肩関節の伸展と肘関節の屈曲が必要な日常生活の動作がすべて失われます。
したがって.上肢の屈筋バンド運動や伸筋バンド運動は.患者の応用動作の完成度に重大な影響を与える病的な運動.異常パターンであり.これらを効果的に抑制しなければ.上肢の応用動作の出現は望めません。
下肢の関節帯運動は.下肢伸筋関節帯運動と下肢屈筋関節帯運動の2種類に分けられ.この2つの固定的な病的運動パターンに縛られているため.患者さんの歩行や下肢の応用動作の完成度に大きな影響を及ぼしています。 動作パターンをランダムに組み合わせた選択的な動き。
下肢の関節帯の動きが患者さんの運動機能に与える影響の例は以下の通りです。
1.下肢屈筋帯の運動の結果.股関節の屈曲には外転と外旋が伴うため.患者が脚を上げる際には下肢を外側にそらす必要があり.歩行に影響する。
2.下肢伸筋帯運動の影響により.股関節を伸展させても膝関節が完全屈曲できず.足関節が足底屈曲して内反して見えるため.一歩踏み出すことが困難で.骨盤を健側に傾けて患側の下肢をぐるぐる引き寄せなければならず.異常歩行になります。
3.立位時に股関節が伸び.足関節が足底屈・内反して見えるため.足裏全体で着地できず.身体のバランスと安定性に影響します。
緊張性迷路反射 患者の頭の位置が空間的に変化することによって起こる.脳幹レベルの反射である。 生後4ヶ月までは正反射が正常で.4ヶ月以降は神経反射の進行に伴い抑制されるはずです。
臨床的な特徴としては.仰臥位では伸筋の緊張が高まり.背骨の伸展.頭部の後退.肩関節の後退.四肢の伸展が見られ.伏臥位では屈筋の緊張が高まり.伸筋スパズムの強い状態では.屈筋の緊張の高まりは明らかではなく.伸筋緊張プログラムの弱化として表れることが多いということです。
片麻痺の患者さんには.しばしば強直性迷走神経反射が現れ.次のようになります。
1.車椅子を長時間使用すると.体幹が屈曲し.周囲を見渡す際に頭を持ち上げて首を伸ばす必要があるため.下肢の伸筋の緊張が高まり.股関節が伸び.股関節が前に滑り.膝が伸び.足が踏み板から滑り.左右非対称の半座位となります。
2.旋回動作の際.首の伸展により伸筋の緊張が高まり.片方の下肢で前傾動作ができず.旋回を完了することが困難となる。
3.立位時.下肢伸筋の緊張が高まり.肩や体幹が後方に伸び.膝が過伸展して屈曲できず.さらに足首が足底屈して内側を向くため.動作パターンが異常となる。
4.歩行時.やはり伸筋緊張のため.下肢の屈曲が困難で.前に踏み出すことが困難である。
対称性緊張性頸部反射脳幹レベルの反射で.頸部の筋肉や関節の屈曲・伸展によって誘発されます。 首を伸ばすと上肢の伸筋の緊張が高まり.下肢の屈筋の緊張が高まる。首を曲げると.下肢の伸筋の緊張が高まり.上肢の屈筋の緊張が高まる。
正常な発達では生後6ヶ月で消失するはずのこの反射が.片麻痺の患者では神経的な抑制状態により.この反射が解除され.患者の姿勢や動作に次のような特徴が現れるようになるのです。
1.ベッドで頭や体幹を下にして半身浴をするとき 枕が高すぎたり.車椅子に乗って首や体幹を屈曲させると.患側の下肢の伸筋や上肢の屈筋の緊張が高まったりします。
2.仰臥位から座位をとる際.頭を持ち上げる動作により下肢の伸筋の緊張が高まるため.動作がしにくくなる。
3.歩行時.下を向いて歩くため.下肢の伸筋の緊張が高まり.患側が局面を支え.膝関節は過伸展に見え.足関節は地面に接して底屈し.遊脚相対では.股関節と膝関節は十分に屈曲できない。 上肢は屈曲した位置にあり.関節の反応は頭の位置によって再び強化されます。
4.ベッドから車椅子に移乗する際.頭部挙上により.上肢がベッドを支えるために伸び.患側下肢の屈筋緊張が高まり.膝の屈曲.着地ができず.患側の体重を支えることができなくなること。
5.歩行時.頭部挙上や頸部伸展により.下肢の屈筋緊張が高まり.患肢に体重をかけることができない。
非対称緊張性頸部反射 非対称緊張性頸部反射は.脳幹レベルの反射で.頸部の筋肉や関節が伸展することによって誘発されるものである。 頭を回転させると.顔に面した側の上肢・下肢の伸筋と.後頭部に面した側の上肢・下肢の屈筋の緊張が高まります。
正常な発達の場合.この反射は生後6ヶ月で消失するはずです。 片麻痺の患者さんは.対称性緊張頚反射と同じ理由で解除され.姿勢や動作に次のような影響を与えるようです。
1.上肢を伸ばすと.顔を力強く患側へ向ける。 顔を患部側に向けなければ.肘関節を伸ばすことができない。
2.上肢屈筋痙攣の患者さんでは.肘関節が屈曲した状態であることが多いのですが.顔を患側に向けると肘関節の屈曲運動が完了しません。 食事や洗顔.髪をとかす時.患側の上肢を屈曲させ.顔を健側に向けなければならないため.通常の生活動作の完成に支障をきたします。
3.下肢の筋緊張低下の患者さんは.下肢の伸展が強化されるように.顔を患側に向けた介助で立ち上がる傾向があります。 この姿勢は正常なバランス反応を阻害する可能性があるため.抑制する必要があります。
正支持反射 正支持反射とは.足指のウン骨とその内側の外反母趾や小指などの皮膚を刺激することで.骨間筋が伸び.固有受容器が刺激されて.下肢の伸筋の緊張が高まることです。 片麻痺の患者さんは.立って地面に接する足指を圧迫することで.好転反応が出ることが多いのだそうです。 この反射は生後3ヶ月から8ヶ月までの子供には正常で.8ヶ月以降は神経反射が発達するため.抑制する必要があります。 片麻痺患者において.原始反射が抑制され.解除されると.運動機能に対して以下のような作用が起こる。
1.患肢の膝関節の過伸展.足底屈曲.足関節の反転により.支持相で地面に追随する足部に影響を与える。
2.患肢が支持相にあるとき.足関節が底屈し.体重移動の動作がしにくくなる。
3.患肢の足関節背屈運動の訓練では.足指への刺激により屈筋の緊張が亢進しないように心がける。
交差伸張反射は脊髄レベルの反射で.生後2ヶ月までの乳児では陽性反応が正常で.生後2ヶ月以降の乳児では神経反射の発達に伴い抑制する必要があります。 動物の片方の下肢に痛み刺激を与えると.体重を支えるためにもう片方の下肢の伸筋緊張が増加することが報告されている。
また.この反射の結果として.片麻痺の患者さんには以下のような臨床症状が見られます。
1.ベッド上でのブリッジ動作で健側の下肢を持ち上げると.患側の下肢が交差伸展の影響を受け.転倒してしまう。
2.健側の下肢で片足体重を支え.座位から立ち上がる患者さんでは.健側の下肢を積極的に伸ばせば患側の下肢が屈曲し.この反応が患側の体重支持に影響します。
3.患者によっては.患側下肢は片足立ちができ.体重負荷時には膝関節の屈曲運動が完了し.伸筋の過緊張は見られないが.健側下肢が前に出て屈曲十になると.患側下肢は伸筋過緊張パターンになりバランス障害を起こし.遊脚相になると屈曲困難で歩行に影響するようになります。
把握反射とは.手のひらや指の掌側の触覚.固有感覚を刺激することで.指を屈曲.反転させ.把握する動作のことです。 この反射は正常な乳児では出生時に現れ.ランダムな把持運動の発達に伴って消失する。
1.患者さんの手にどんなものが置かれても.肘.手首.指の屈筋の緊張が高まります。
2.指の屈曲痙攣が強い患者さんには.これまで装具を設計したり.タオルケットなどを手に持って指を伸展位で固定するなどの方法がとられてきました。 この方法は握力反射を刺激するため.しばしば痙性が増加する。
3.従来は.患者が手をつかむ動作を練習できるように.刺激のあるテニスボールやゴム輪などを設計していた。この活動は.しばしば把握反射を誘発し.手の伸展機能を阻害することがある。
4.訓練では.自助法を活用するため.両手の指を交差させ.健側の指が患側掌の近位端から遠位端まで届くと.把持反射が誘発され.指が屈曲・反転し.動作を完了することが困難であること。
5.指を自由に伸ばせる運動機能は習得していても.手から物を離すときに.握力反射のために困難にぶつかることが多い患者さんがいます。
バランス障害 バランス反応は.脳の皮質レベルでの反応であり.仰臥位傾斜反応.膝位バランス反応.座位バランス反応.膝位バランス反応.歩幅反応から構成されています。 通常.生後6ヶ月.8ヶ月.12ヶ月.15ヶ月.18ヶ月にそれぞれ現れ.生涯を通じてその状態を維持します。 バランスが出現しない.あるいは乱れると.座位.膝位.立位の維持に影響します。 脳組織の損傷により.平衡感覚障害を伴う片麻痺の症例が多くなっています。 これが改善されないと.対応する運動機能にも影響が出ます。
具体的な症状は以下の通りです。
1.座位バランス反応が正常な人は.身体の重心が変化すると.重心のずれと反対側に頭部や胸部を調整したり.上肢や下肢を伸展・外転させて座位姿勢を維持します。
座位バランスが崩れると.自立して座位を維持することができなくなります。
2.立位でのバランス反応が正常な人は.外力によってバランスが崩れると.立位時にいつでも頭部.体幹.足関節の様々な調整反応を起こします。 それでもバランスが保てない場合は.適切な方向へのストライドレスポンスを行い.ボディバランスを維持します。 しかし.立位でのバランス障害を併発している患者さんは.下肢の機能が良くても.自立して立ったり歩いたりすることができません。
3.バランス機能が低下しているため.いつ転んでもいいという道具意識になり.全身の筋肉が強く緊張し.体幹や四肢の痙攣を悪化させる。
4.バランス機能の重要性を無視し.保護意識の欠如から外傷に至り.調整と保護対応が不十分で骨折などの重傷に至るケースが少なくない。
したがって.バランス機能は片麻痺患者のリハビリテーションにとって極めて重要な要素であり.軽視できない。
感覚障害の感覚を分類する方法はたくさんありますが.一般的には体性感覚と内臓感覚に分けられ.体性感覚は片麻痺患者さんの運動機能に大きな影響を与えます。 リハビリテーションセンターでは.表在感覚.深在感覚.複合感覚に分けられている。 片麻痺の方の感覚障害の割合はかなり高く.リハビリテーションのレベルに深刻な影響を与える重要な要素の一つであり.見過ごされがちな要素でもあります。
片麻痺の患者さんが感覚障害によって受ける影響の例は.以下の通りです。
1.感覚を失うことで.下肢が地面についているかどうかを正しく判断することができず.足裏のバランスや安定性に自信や恐怖を感じてしまうという運動感覚の欠如が生じます。
2.関節の感覚が失われることにより.関節の位置や動きの認識に障害が生じます。 目を閉じて関節の屈曲・伸展や屈曲・伸展の角度を確認しますが.正確な判断ができないため.関節の屈曲・伸展や屈曲・伸展の角度をコントロールしにくく.異常歩行に陥ります。
3.手に物を持つとき.物の形や温度を判断することができず.日常生活のセルフケアにも影響がある。
著しい感覚障害のある患者さんは.機能回復の予後が悪いことが多い。 したがって.片麻痺の患者さんの運動機能を改善するためには.感覚障害のリハビリテーションを重視する必要があります。