心窩部がんは一般的な悪性腫瘍であり.その臨床的発生率は近年増加傾向にあり.1976年から1987年にかけて.米国における心窩部がんの発生率は3.6％から5.6％に増加している。Sihvoらの報告によると.カルディア癌は胃腫瘍の6.4％～20.0％を占めるという。膵臓癌の患者さんの多くは.診断された時点ですでに中期か後期であり.現在は手術が望ましい治療法です。
心臓癌の手術切開にはいくつかの選択肢があり.それぞれにメリットとデメリットがあります。臨床的には.膵臓癌の手術の切開法の選択は.ある程度.外科医の習慣や好みに依存します。地域によって.あるいは同じ地域でも医療単位によって.心筋癌の診断や治療に関していまだに論争がある。一般外科医は経腹腔的アプローチに慣れ.胸部外科医は経胸腔的アプローチに慣れ.それぞれの立場から意見が分かれる。胸腹部併用切開は，胸腹腔の解剖学的構造に精通し，起こりうる術中・術後合併症に対処する能力が必要であり，その適用にはある程度の限界がある。
心臓癌の生物学的挙動特性 心臓癌は食道胃接合部（GE-Tuniction）の上下2cm以内の心臓腺に発生する悪性腫瘍である。カルディアがんは.胃がんとも食道がんとも異なります。食道と胃の接合部に位置するため.その生物学的挙動も胃や食道に発生する腫瘍とは異なるのです。
膵臓癌のリンパ節転移率は高く.転移経路は胸部と腹部の2つがありますが.主に腹部.特に腹部動脈幹.脾動脈.脾臓門に転移し.腹部大動脈に隣接するリンパ節への転移もあります。心窩部5群.6群のリンパ節転移率はそれぞれ13％.11％.脾臓肺門.脾動脈幹のリンパ節転移率はそれぞれ16％.11％であった。一方.カルディア癌の傍食道リンパ節転移率は約10％で.リンパ節の転移部位は胸部の傍食道と後縦隔に及んでいた。
心窩部がんは低分化で悪性度が高い傾向があり.低分化腺がんや粘液性腺がんの割合が下部胃がんよりはるかに高く.食道側への浸潤力が強く.中国では心窩部がんの食道側の浸潤率は42％と報告されている。下部食道区間に浸潤すると.浸潤長が3cm以上になることが多く.Deng Guangwuらの報告では44.4％に達し.膵臓がん患者のほぼ5分の1は下部食道区間の浸潤長が3cm以上であり.根治治療を実現するには下部食道区間を8cm以上切り離す必要があることがわかります。膵臓癌の患者さんの多くは.診断された時点ですでに中・晩期であり.腫瘍はすでに漿膜を貫通しており.左肝臓.脾臓.膵臓などの腹部臓器に限定的に浸潤していることが多いです。この場合.相対的治癒または完全治癒を得るためには.いずれかの腹部臓器の部分切除または全切除が必要となります。
左胸部切開と経腹的切開による心尖部手術の利点と欠点 左胸部切開による心尖部手術の利点：①胸部中央部とその下の食道が完全に露出し.吻合再建に影響を与えず.上部切縁の残留を避け.食道を十分に切除することに寄与している。大動脈下のリンパ節.肺動脈主窓.上行大動脈.食道.後縦隔をきれいに切除することができる。胸腔が明瞭に露出し.手術中の胸部臓器の保護に役立つ ④横隔膜足部の患部を直視下で切除・修復することができる。デメリット 左胸部切開では.1.2.3.7群のリンパ節は除去できるが.その他の腹腔内リンパ節の除去は困難である。(3) 露出量に制限があるため.手術中に腹部臓器を損傷しやすい。当院のデータでは.左胸部切開時に脾臓を損傷して摘出した症例が2例あります。（4）心肺合併症が多く.胸水・肺炎の発生率が経腹派に比べ有意に高くなります。
膵臓癌手術における経腹腔的切開の利点。経腹的アプローチにより腹腔がより明確に露出され.胃を十分に切除でき.下切開縁の残留を回避でき.腹腔内のリンパ節を十分に除去できる。 ②複合臓器の切除がより簡便で.手術の根治率が高い。 機械的吻合の適用により吻合の利便性は向上するが.吻合部狭窄の合併症が著しく増加する。また.経腹的切除吻合は下部食道を多く切除するため.吻合部が胸腔内に後退することが多く.吻合効果の確認や縫合の強化ができないため.安全性に不安が残る.④横隔膜脚部は鈍的にしか分離できないことが多く.腫瘍残存の原因となりやすい。
心臓手術のための胸腹部複合切開の利点 胸腹部複合切開は.開胸と開腹の両方の利点を持っており.オープンな手術場と良い露出を持っています。癌の焦点の上の十分な長さの食道を完全に切除し.下部傍食道リンパ節を十分に取り除くことができるので.上部の切開縁の癌の残存率を減少させることができます。
従来.胸腹部複合切開は術後合併症が多く.胸郭安定性が悪いため.患者の呼吸機能に影響を与え.術後の回復に寄与しないと考えられていた。Lu Shijieらは.60歳以上の患者は60歳未満の患者に比べ.心肺機能の合併症が3倍多いことを明らかにした。胸腹部切開併用群で最も多かった合併症は胸水で.術後48時間以内に胸部X線と超音波で確認し.胸水が少量でも胸腔ドレーンを抜去し.それでも胸水がある場合は穿刺・吸引を行ったことを経験しました。一方.肺炎の発生率は低く.抗炎症治療でほとんどが治癒する。合併症も許容範囲内である。もちろん.無菌手術が良好であること.胸腹部ドレーンを正確に設置し効果的に排出すること.術後適時に喀痰排出と気道ネブライザー吸入を行うこと.抗生物質を適度に投与することなどは.心膜手術における胸腹部複合切開の肺合併症を減らすのに役立つ。
胸腹部複合切開による心膜手術の適応 Papachristonらは心膜がんの外科治療は以下の基準を満たしていないと結論付けている。(i) 原発癌の切除と食道閉塞の予防または除去 (ii) 切開縁に癌が残らないようにする (iii) 転移する可能性のあるリンパ節を切除する。
心臓癌の生物学的挙動から.その手術は胸腹腔で行われ.リンパ節の除去や複合臓器切除の観点から.ほとんどの手術が腹腔内で行われるべきとされているが.腫瘍が食道胃接合部を越えて食道下部に浸潤した場合.経腹手術だけで腫瘍を確実に消滅させることは困難である。このとき.胸腹部併用切開は.心筋癌の根治手術に最適な切開法である。
嚥下困難や後胸部痛を訴える病歴の膵癌患者は.食道下部への浸潤を疑うことが多く.胃カメラやGIで食道浸潤が確認されれば.胸腹部併用切開を選択すべきと考えています。術中検査で食道下部への浸潤が確認された場合は.さらに胸部切開が必要である。胸腹部合併切除術は.食道残渣を有意に減少させ.胸部リンパ節転移を抑制し.術後の心肺合併症も許容範囲内であり.周術期死亡率も増加させない。腫瘍が明らかに眼底の心窩部に限局しており.食道胃接合部を超えて下部食道に浸潤していない場合は.経腹的アプローチがなお安全で有効である。
結論として.心膜癌の外科治療は多くの面で賛否両論がある。合理的な切開法の選択が完全切除を保証し.長期生存率を向上させる鍵である。我々は.術前に患者の心肺機能を十分に評価し.手術に耐えられる場合.術前または術中に明らかに食道に腫瘍が浸潤していれば.胸腹部併用切開が心筋癌手術の最も妥当な選択であると考える。