空軍総合病院胸部外科 朱燕軍 肺癌の低侵襲手術治療で権威のある病院はどこか 空軍総合病院胸部外科 朱燕軍
カルディアがんは.食道胃接合線から2cmほど下の胃のカルディアに発生する腺がんです。胃がんの中でも特殊なもので.食道下部のがんとは区別する必要があります。しかし.胃癌の他の部位とは異なり.解剖組織学的特徴や臨床症状.独自の診断・治療法.外科的治療成績の悪さなどの特徴があります。
また.中国では食道癌の高発生地域であるため.膵臓癌の発生率も非常に高い。
1 病態：一般的な類型
1.1 進行期。消化器腫瘍の病期分類は.一般にBorrman病期分類に準じており.その基本分類は.粘液型.潰瘍型I.潰瘍型II.浸潤型である。
そこで.筆者らは心尖部がんを4つのタイプに分類している。 (4) 浸潤型：腫瘍が心膜の壁に浸潤して増殖し.病変部は一様に肥厚し.周囲組織との境界がなく.周囲粘膜はしばしば放射状に収縮している。
1.11 一般的な病期分類は.組織型に関連している。1 型と 2 型は.高分化型腺癌と粘液性腺癌に多く見られる。浸潤性潰瘍型は低分化型腺癌と粘液性腺癌の比率が高い。浸潤型は低分化びまん性腺がんや粘液性腺がんの割合が多い。外科的治療の予後は，増大型が最もよく，限局性潰瘍型が2番目，浸潤性潰瘍型が悪く，浸潤型が最も悪いとされている。
1.12 膵臓腺癌の組織型は.腺癌と粘液分泌が著しい粘液性腺癌の2つに大別される。この2つのタイプは.分化の度合いによって高分化型.低分化型.びまん型の3つのサブタイプに分けられます。分化の程度は.手術の予後と密接に関係しています。腺癌と粘液性腺癌の他に.腺扁平上皮癌.未分化癌.カルチノイド腫瘍.カルチノイド肉腫などの稀な組織型の心臓癌がある。
1.2 早期 早期癌の一般的な形態は.胃や食道の他の部位の早期癌と類似している。陥凹型：がん部分の粘膜が不規則に軽度に陥凹し.その一部は浅い潰瘍となり.周囲の正常粘膜との境界がはっきりせず.顕微鏡的には分化が不十分な場合が多い.②隆起型：がん部分の粘膜が不規則に軽度に陥凹し.その一部は浅い潰瘍となり.顕微鏡的には分化が不十分な場合が多い。は，がん部分の粘膜が肥厚してざらつき，やや隆起し，その一部がプラーク，結節，ポリープとして出現し，高分化型腺がんがそのほとんどを占める。3つのタイプの中で最も早く発症し.組織検査を受けて初めて診断されます。
1 症状
1.1 症状と徴候 初期症状の現れ方は2通りあります。下部食道に発生した場合は.ただでさえ狭い心窩部がさらに狭くなるため.食道がんと同様の症状が出やすく.胃体部や胃の頭側に発生した場合は.一般的に初期に自覚症状がないため.診断も困難です。食べ物を通すときに違和感がある.痛みが強い.少し閉塞感がある.少し胸焼けがする.などの症状があります。上記の症状は飲み込むときに感じられ.硬いものを飲み込むと「ドスン」と直接胃に落ちるような感じで.特に熱いものや冷たいものを飲むと.最初の一口が最も顕著に感じられます。がんの場合.このような症状は一度出るとずっと出続けます。同様の症状を持つ非癌の患者については.これらの症状は規則性なく現れたり消えたりし.症状の重さも様々である。
1.2 心臓がんのもう一つの初期症状は上部消化管出血で.血便やタール状便を吐くことで現れます。出血の程度によっては.ショックや高度の貧血を伴うことがあります。発症率は5％程度といわれています。閉塞症状がないため.このような患者さんは出血性消化性潰瘍と誤診されやすく.腹部外科医が手術をして.術中にしか診断が確定できないのが現状です。また.このような患者の多くは緊急で手術され.あらゆる面で十分な準備がなされていないため.手術合併症や死亡率が高く.予後が悪いのである。
1.3 初期症状 胸骨の後方膨張または軽い痛み。この症状は継続的に起こるのではなく.断続的に起こるか.労作後や急速摂食時に増悪する ②食物を飲み込む際の異物感。嚥下時に病変部（病変は小さい）を通過する食物（特に乾燥した硬い食物）が異物感を生じ.多くは一カ所に固定され.患者によっては飲み込みが終わらない感じを表現することがあります。症状が軽く，断続的に起こるため，患者さんが軽視しやすい。③嚥下停滞感・吃逆感，つまり，食べ物を飲み込むときに，ある部位に一瞬停滞感や吃逆感があるような感じがする。患者は.特に食べ物を飲み込むときに.胸の前面に物が詰まっているような.胸が締め付けられるような現象を訴えるが.通常の生活や仕事には影響がない；5.これは.しばしば心膜癌の初期症状として見られる。
1.4 中間症状：初期症状と進行症状の中間で.進行性の症状である。中程度の悪液質.貧血.浮腫.全身不全.肝臓.肺.脳などの重要臓器への転移.腹腔や骨盤への転移があり.骨盤内出血.腹水の訴え.肝不全.昏睡.胃腸閉塞などの原因となる。
1.5 悪化期の症状：貧血.低血漿蛋白.衰弱.さらには脱水が中・後期の患者に見られる。腹部腫瘤.肝腫大.腹水徴候.骨盤内腫瘤（肛門検査）の存在は.いずれも手術に適さない徴候である。進行例では.嚥下困難のほか.上腹部や腰部に持続的な痛みがあり.がんが膵臓などの後腹膜組織に及んでいることがわかるため.手術の禁忌とされています。食道がんの症状以外に.胃がんの症状として以下のようなものがあります。嚥下障害（水を飲むときも） ②上腹部の重苦しさ ③胃の痛み ④吐き気と嘔吐 ⑤体重が徐々に減少する。
心筋梗塞の弊害
ある情報によると.膵臓癌の死亡率は全死亡率の約12％を占めているそうです。河南省鶴壁市郊外.林州市など食道癌の発生率が高い地域では.膵臓癌による死亡率は住民の総死因の20％に達しています。中国では.膵臓癌の死亡率と発生率は各種悪性腫瘍の中でトップクラスであり.以下は膵臓癌の危険性を詳しく紹介する。
1.膵臓癌による気管気管支への侵入：食道呼吸瘻が最も多く.咳.呼吸困難.発熱.喀血.肺感染などの呼吸器症状を起こし.肺炎や膿瘍に発展することもあります。
2.心臓癌の胸腔内神経浸潤：持続的な胸痛.背部痛.嗄声.しゃっくりなどの症状を引き起こし.これが最も早く現れる症状である可能性があり.根治手術ができないことが示唆されます。
3.腫瘍の局所浸潤・圧迫によるその他の症状：腫瘍の自然破裂・出血.腫瘍の壊死・穿孔.食道から縦隔への洞道形成.縦隔膿瘍の可能性があります。また.縦隔周囲の臓器に直接浸潤することもあります。
4.迷走神経切断による術後早期の消化管機能障害：食事開始後に下痢を起こすことが多く.重度の下痢を起こした患者の多くは脱水や電解質障害を起こす可能性があります。
5.偽膜性腸炎。膵臓癌の危険因子です。発症後.患者はしばしば高熱.腹痛.激しい下痢を伴う。
診断と鑑別 編集部 1 医学的・技術的検査
1.1 検査：細胞診はプルネット細胞診とも呼ばれ.バリウム食事透視やファイバースコープで繰り返し病変を発見できない人や.疑わしい病変があっても診断を確定できない人の発見率を高め.プルネット細胞診で診断の根拠を得ることができる。
カルディアがん
1.2 X線バリウム検査：早期は微妙な粘膜変化を示し.潰瘍性ニッチ影やあまり目立たない充填欠損が見られる。進行した心筋癌のX線観察では.軟部組織影.潰瘍.充填欠損.粘膜破壊.ニッチ影.下部食道への浸潤.心腔路の歪みと狭窄.胃壁への浸潤と眼底の大小曲胃体.胃の容積減少など非常に明瞭であります。早期バリウムX線撮影の際に.光ファイバー胃カメラとブラシ細胞診.生検病理を併用し.診断をよく確認する必要がある。
1.3 内視鏡検査：光ファイバー食道鏡検査や胃カメラ検査は.膵臓癌の診断に重要な検査方法として使用することができます。病変の発生.長さ.食道狭窄の程度などの診断を把握することができます。もし.心臟癌の診断がはっきりしない場合.短期間に内視鏡検査を行う必要があります。
1.4 B超音波検査 位置.形.大きさ.周辺組織との関係.食道への癌の浸潤の深さ.近くのリンパ節の腫大の有無などがわかり.心筋癌.食道癌の早期診断に役立ちます。
1.5 CT検査。心窩部と食道および周辺臓器の関係を把握することができます。腫瘍の浸潤.大きさ.位置.食道壁の肥厚.食道上部の拡大.リンパ節転移.遠隔臓器への転移を示すことができます。膵臓がんや食道がんの診断や鑑別診断に有用です。
2 誤診されやすい病気
2.1 心窩部アカラシア：患者は若年で.長い嚥下障害の既往があるが.まだ中等度の健康を維持している。X線食道写真では心窩部上方に対称的な滑らかな漏斗状の狭窄があり.その近位部の食道は高度に拡張している。
2.2 下部食道炎：食道裂孔ヘルニアや胃酸の逆流を伴うことが多く.”胸焼け “や酸の逆流を長く経験し.背が低く太っていて.炎症が長く続き.瘢痕狭窄や嚥下困難を起こしているもの。結果が常に陰性であれば.多点生検を繰り返すことで診断を確定することができる。
2.3 消化性潰瘍 上腹部不快感.軽い食後膨満感.消化不良.心窩部漠然とした痛みなどは.心窩部癌と混同されやすい。そして.出血性消化性潰瘍と出血性膵臓癌の鑑別は困難であり.胃カメラ生検の診断率が高くなる。
心膜癌の鑑別診断には.心膜攣縮（心膜アカラシア）.下部食道の慢性炎症による狭窄.心膜の消化性潰瘍などがある。心膜攣縮の症例は.臨床的には若年で病歴が長く.嚥下障害歴も長いが.中等度の健康を維持していることが特徴である。X線食道写真では.心膜上部の対称性の滑らかな漏斗状の狭窄とその近位部の高い拡張が確認される。
病気の治療
I. 外科的治療
1. 手術の適応 これまでのところ.心臓癌の治療は手術が選択されると認識されている。組織型が腺癌または粘液性腺癌であるため.放射線療法はほとんど効果がなく.化学療法もほとんど効果がない。膵臓癌の手術適応
X線検査.細胞診.内視鏡検査で診断が確定しているもの。
超音波検査.腹部CT検査.腹腔鏡検査で腹水のないリンパ節.肝臓.副腎.卵巣.腹膜.骨盤内転移を除いたもの ②腹腔鏡検査で腹水のないリンパ節.肝臓.副腎.卵巣.腹膜を除いたもの
全身状態が中等度以上で.心肺機能や他臓器の重大な合併症がない。
心筋癌
2. 手術経路と方法 標準的な開胸方法で.左後側胸部.第7肋骨床または肋間部を切開し.食道を軸に左横隔膜上部を放射状に切開し開腹する。この方法では.心窩部は十分に露出し.胃亜全摘術や胃周囲および左胃管のリンパ節郭清を行うのに十分である。胃の全摘や脾臓と膵臓の一部の複合切除を行うために切除範囲を拡大する必要がある場合は.切開部を前下方に延長して上腹壁まで下げ.左肋軟骨弓の横隔膜と腹壁筋を切断し.容易に胸腹部複合切開にして上腹部を完全に露出させることができる。
心肺予備能の低い患者や高齢者では.頚腹部2切開非開放食道反転術や食道胃頸部吻合による胃部分切除術を行うことができる。まず開腹して病変部を切除できた後.食道プローブを食道底部または腹部セグメントの開口部から頸部に送り込む。遊離胃はルーチンに部分切除し.大きなカーブの部分をチューブ状に切り.食道床を経由して頸部に持ち上げ.食道と吻合する。この方法の欠点は.胃切除の範囲が限定されるため.胃の側縁が不潔な状態で癌が残存する可能性があることである。過去に縦隔にリンパ結核などの炎症があり.癒着が生じた場合.回旋して引き抜くことが困難になり.気管気管支膜を引き抜いたり裂いたりすることがなく.後者の場合.直ちに開胸して修復する必要があります。
心肺機能不全の患者さんには.胸骨正中切開と上腹部正中切開の併用という手術ルートもあります。この種の切開は後縦隔を明らかにするのに限られ.食道胃機械的吻合を用いて吻合の質を確保することができる。
一般的に用いられる手術方法は.近位側胃亜全摘術である。心尖部の腫瘍が小さく.小弯に沿った浸潤が全長の1/3を越えない場合に適応となる。手術は.左後外第7肋骨床または肋間開大を行い食道下部を探った後.横隔膜を切開し.裂肛を軸に左前方に腹部を探ります。ガーゼで膵体尾部を開き.左胃血管とその近傍のリンパ節を明らかにし.リンパ節を丁寧に取り除き.左胃血管を結紮・切断し.肝胃靭帯を切断し.胃近位部を完全に遊離して大弯側で胃管を切断します。胃管を時計回りに90°回転させ.下部食道切片と端から端まで吻合し.内層は全層結紮し.外層は胃底筋層の上方スリーブで吻合部を約2cm.望遠鏡のように包み込んだ。吻合前に.胃管口の粘膜が長くなりすぎて筋層側を覆うようになり.吻合操作に影響するのを防ぐため.まず胃管口の筋層を周方向に切断し.このとき遠位筋層の後退により緩んだ粘膜がスリーブのように露出させることができる。このとき.胃管口の粘膜は筋層とぴったりと水平になり.吻合時の視野が非常にクリアになるため.吻合の閉鎖がしやすくなる。
腫瘍が胃小弯の長さの半分以上に浸潤している場合は.胃全摘術を行い.胃の5群すべての血液供給を断つ必要があります。最も単純な方法は，端から端までの食道・空腸吻合術，外側空腸吻合術，あるいはRoux-Y端から端までの食道・空腸吻合術，端から端までの空腸吻合術である。著者らは.前者の方が手術が簡便で.空腸の血流が保たれると考えている。
腫瘍が胃脾靭帯や膵尾部に浸潤している場合は.胃亜全摘術や胃全摘術と同時に脾臓切除や膵尾部を行うことが可能である。膵管を大網で覆い.膵液瘻を予防するのがよい。
3. 3.手術療法の近・長期成績 心尖部癌の手術成績は食道癌より悪い。中国における3大グループの切除率は73.7％～82.1％で.切除死亡率は1.7％～2.4％である。3大グループの5年生存率は19.0%から24.0%.10年生存率は8.6%から14.3%である。
心筋癌の長期生存に影響を与える主な要因は.リンパ節転移の有無.腫瘍が漿膜に浸潤しているかどうか.切除の性質（根治的か緩和的か）である。また.膵臓がんの国際TNM病期分類は.最初の2つの変数を統合しているため.患者の退縮を予測する有効な指標となる。
4. 胃カルディア癌の残存 遠位側胃部分切除術後の残存胃包に発生する癌の報告が増えている。発生率は0.55〜8.9％で.そのうち噴門部に発生したものは16.4〜58.5％を占める。
膵臓がんの低侵襲治療後.どのくらい生きられるか 膵臓がんの術後食 膵炎 膵臓がんの食事療法 後期膵臓がんの症状