近年.シニア世代の食道がんや膵臓がんの発生率が比較的増加していますが.これは社会の発展や人々の生活水準の向上.国民の平均寿命の延びによって.高齢化社会が静かに到来した結果であると考えられます。一般に60～70歳を老年期.70～80歳を高齢期.80歳以上を超高齢期と呼びます。
ご存知のように.手術は根治的で生物学的抵抗力がないという優れた長所があり.今日でもほとんどの固形腫瘍の治療の第一選択となっています。近年.麻酔技術.手術器具・機器.材料・薬剤.周術期モニタリングの進歩により.高悪性度食道・心筋癌の手術適応は以前よりはるかに拡大している。
手術の成功や術後の好成績は.高揚感と励みをもたらしている。しかし.手術適応の拡大は.それに応じて術後合併症の増加にもつながっている。術後30日以内の手術死亡の多くはこの年齢層である。手術合併症と手術死の増加は.一方では開心術の大きな打撃と重い外傷.他方では食道がんや心筋がんの高齢患者の身体状態が悪く.過去の病歴が複雑で.同時に多臓器疾患を合併していることが多いことと関係しています。
より一般的な併存疾患としては.栄養失調.貧血.糖尿病.心血管.脳血管.呼吸器系疾患.古い胸部・腹部疾患と手術経験.多臓器の潜在的不顕性機能低下状態.長期間の喫煙と飲酒.ある種の心理的・社会的家族不明なども術後に深刻な影響を与えることがある。
一般的な術後合併症には.感染性肺炎.誤嚥性肺炎.無気肺.肺水腫.呼吸不全などの肺炎.心房・心室性不整脈.高血圧.心不全.心筋梗塞.深部静脈塞栓症による肺塞栓など.一見.ありふれた合併症も克服できない障害となる場合があります。 その他の合併症としては.低蛋白血症.糖尿病による吻合部の合併症.創部浮腫の不良.マイコバクテリアを含む重症感染症.多臓器不全などがあります。
したがって.高齢者の治療は厳密に区別して慎重に治療する必要があります。術前検査を十分に行い.患者の心肺機能や他の臓器機能を十分に把握した上で.術前の診察や話し合いで患者の状態や身体状況.特に手術の打撃に対する抵抗力を総合的に判断する必要があります。また.患者さんやそのご家族の治療費に対する余裕度を把握することも重要です。適切かつ異なる個別の治療計画を立てる。
全身状態が良く.外科的切除の可能性と確実性が高い患者.特に根治的切除が可能な患者に対しては.積極的に自分の状態を説明し.手術の準備を十分に行う。心肺疾患や他の臓器疾患の治療と緩和.栄養状態の改善.貧血と低蛋白血症の改善.呼吸機能訓練などを行って.外科治療に努めなければならない。手術による打撃を最小限にし.出血を抑え.優しく手術し.手術時間を短縮する。麻酔科医とよく協力し.呼吸管理を強化する。特に抜管前の吸引を徹底する。
術後は.綿密なモニタリング.効果的な喀痰排泄のための十分なネブライザー.頻繁な背中たたきや脚さすり.ベッドサイド活動の励行などを行う。血液凝固亢進傾向のある患者には.術後にサルビアなどを投与し.深部静脈血栓症の予防を図ることができる。高齢者では心肺予備機能が不十分なため.術後に心肺合併症が起こりやすく.必要に応じて気管内吸引.気管切開.機械換気補助呼吸などの管理を速やかに行う必要がある。
一部の患者では.入院前に食道閉鎖の期間が長く.食事困難なため栄養状態が非常に悪くなることがある。入院後.豆乳やスープなどの高カロリー栄養剤を経鼻投与し.速やかに体調を改善し.手術ショックに耐える力を高めました。術後翌日より経鼻栄養による腸管機能の回復を開始し.徐々に質・量ともに増加させた。食事摂取は通常術後5日目から.細腐麺は9日目から開始します。
これにより.術後の血液.血漿.タンパク質の輸血を避け.術後の非経口栄養の長期化.広範囲化に伴う合併症を軽減し.治療費も軽減されます。高齢者の中下部胸部食道癌の手術では.大動脈弓の後ろから食道床の上に胃を持ち上げて.胃と食道を機械的に吻合する方法を採用しています。この方法は.特に心肺機能の低下した患者さんや超高齢の患者さんに適しています。
頸部セグメントや高悪性度上部胸部食道癌などの一部の高悪性度病変に対しては.腫瘍外科的根治治療の原則に基づき.左頸部上腹部正中2切開食道摘出を行い.開心術を避けて安全性を向上させます。または.右胸部後外側切開で食道裂孔から胃を遊離し.右胸部超胸部頂点食道胃吻合を行い.より侵襲性の高い従来の左頸部.右胸部後外側.上腹部中央の3切開を回避するもの。これは.より侵襲的な従来の左頸部.右胸部後外側.および上腹部中央の切開を回避するものです。経胸壁胃吻合は.食道床を経由する頸部吻合に比べ.心肺機能がはるかに低い。胃大切開の既往のある残存胃食道癌に対しては.残存胃.脾臓.膵尾部を胸腔内に引き込み.食道胃弓下で吻合することが可能である。病変が高く長い髄膜がんや潰瘍性食道がんの中には.気管膜や大血管に浸潤し.穿孔するニッチが大きいものもあるので.術前に半量の放射線治療（4000rad）を行うと.外科的切除率が向上し手術の安全性も高まります。
心臓癌の手術では.経胸腹壁小切開（長さ10～12cm）を併用し.食道裂孔と横隔膜を温存した軽侵襲手術で.手術が容易かつ簡便になり.左腹部胃管横のリンパ節郭清も完全で手術根治性を向上させることができたという。従来の単純開胸法に比べて手術時間が大幅に短縮され.術後の創部痛が少なく.咳や痰の排泄も容易で.肺合併症も少なくなりました。
膵臓癌の胃全摘術では.R-Y式機械的全吻合閉鎖術を採用しており.手術時間や術後合併症が少なく.良好な成績を上げています。肺機能が非常に悪く開胸に耐えられない患者さんや.左胸癒着閉鎖症で経胸壁からのアプローチが非常に困難な患者さんや外傷が強い患者さんには経会陰経路での手術が可能ですが.上部の切開縁を十分に大きくすること.つまり.下胸部の切開縁を大きくすることに注意が必要です。
高齢者の食道癌や心筋癌に対する術後の放射線治療や化学療法は慎重に行うべきであり.術後化学療法の必要性と効果は過大評価されるべきではありません。化学療法のショートコースは，患者の体力・免疫力の回復に応じて柔軟に使い分け，制吐剤，美白剤，栄養剤などの救済薬や支持療法を十分に行う必要がある。2002年ASCO会議の最新文献によると.Tysodi（またはpaclitaxel）＋5-FU＋tetrahydrofolateのレジメンが推奨されています。
「bio-psycho-social」医療モデルに従って.病院での治療を終えた後.医療スタッフや家族の助けを借りて必要な心理的調整を行い.患者が通常の生活に戻り.新しい生活を始め.病気を克服する自信と勇気を確立できるよう励ます必要があります。術後の生活の質に気を配り.食事は少量ずつ.回数を多くすること。一定期間退院した後.顔色がバラ色になり.体重が増加した場合は.栄養状態が良く.身体の回復が良好であることを示しています。術後の定期的な見直しも怠ってはならない。
WHOは進行性腫瘍の治療について3つの目標を提唱している。「痛みの軽減.QOLの向上.可能な限りの延命」です。対症療法を基本として.まず食道や心窩部メモリー金属ステントを留置して食事の問題を解決し.放射線治療などの総合治療を行うことを採用し.上記の3つの目標を達成することができ.治療費を節約し.不必要な痛みを減らすことができるので.患者や家族から歓迎されているのである。