VSD（vacuum sealing drainage）法は.皮膚や軟部組織に欠損がある創傷に.ドレナージチューブを含んだポリエチレンアルコール含浸藻塩発泡ドレッシング（VSDドレッシング）を用いて被覆・充填し.生体半透膜で閉鎖空間とし.最後にドレナージチューブを陰圧吸引装置に接続して制御しながら治癒促進する新しい治療方法であります。 そして.ドレナージチューブを陰圧吸引装置に接続し.陰圧をコントロールすることで創傷治癒を促進させます。 この方法は現在.重度の外傷を負った整形外科の患者さんに広く用いられ.治癒を促進する効果があるとされています。 当科では.VSD技術の原理に基づいて.末梢血管疾患治療のために漢方薬の外用洗浄との併用を試み.重症糖尿病性湿性壊疽感染症の治療への応用経験を以下のように報告している。 河南中医薬大学第一附属病院 末梢血管疾患科 劉 平
1.材料と方法
1.1 一般データ：登録された患者はすべて糖尿病性湿性壊疽の患者であった。 感染病巣は主に足の裏.背中.内・外くるぶしに蓄積し.異常な発赤と腫脹.膿の垂れ流し.不快な臭いを伴う。 患者は悪性の悪寒と高熱を伴い.白血球は2.0 x 109以上.好中球の割合は85％以上であった。
1.2.1 一般管理：入院直後.足の洗浄.死骨・感染腱の除去.全膿腔の可能な限りの開放.十分な排液.過酸化水素等による創部洗浄を行い.同時に膿細菌培養を行い.細菌培養結果に応じて抗菌薬を適宜使用した。 これらの患者さんの多くは血糖コントロールが不十分であり.血糖をコントロールするために集中的なインスリン治療が行われています。
1.2.2 VSD治療の適用：潰瘍治癒を促進するためのVSD手技の適用は.通常.入院後3～5日目に足の感染がある程度コントロールされ.発赤や腫れが緩和し.血液像が減少して局所の悪臭が減少した時点で開始される。
1.2.2.1 まず.麻酔下で.腐敗した肉や膿の塊を取り除き.感染した空洞をすべて開き.軟組織と骨組織に血液を供給できるように.潰瘍の傷口をさらに徹底的に開く。
1.2.2.2 次に.複数の横穴を持つVSDドレッシングを設計し.ドレナージチューブの端の穴とすべての横穴がドレッシングで完全に覆われるように注意しながら.潰瘍の大きさと形に合わせてトリミングして覆う。 ドレーン1本あたりのVSDドレッシングの幅は50px以下.すなわち約4～125pxのVSDドレッシングのブロックに1本のドレーンがあることが必要である[1]。 ドレナージチューブの出口方向は.ドレナージチューブの密閉性を高め.圧迫を避けて排液を容易にすることを原理としています。
1.2.2.3 フィリングドレッシングのカバーリング デザインされたVSDドレッシングで潰瘍の表面を覆い.完全に接触させる。 トリミングされたVSDの残骸は.縫合部や創部深部に充填することができ.デッドスペースを残さない。 VSDドレッシングが脱落しないように.4号または7号の絹糸で皮膚に固定します。
1.2.2.4 創傷周囲の皮膚を乾燥させ.VSDドレッシングで覆われた創傷全体を生体透過性粘着フィルムで閉鎖する。 ドレッシングは「タイリング法」.ドレナージチューブは「レーシング法」「ダンプリング法」で傷口の縁を閉じることができます。 つまり.ドレナージチューブをフィルムで包み.余分なフィルムを積層して貼ることで.ドレナージチューブの緩みやフィルムの外への空気の漏れを効果的に防ぐことができ.半透明のフィルムは創部の周りの健康な皮膚の50pxの領域を覆うことが必要である[1]。
1.2.2.5 すべての排水口は.必要に応じてティーチューブを用いて 1 つにまとめられる。 排水管は負圧装置に接続し.負圧に開放して.良好な気密性を確認する。
1.2.2.6 病室に戻った後.ドレナージチューブを中央陰圧吸引装置に接続する。 陰圧を-125mmHgから-450mmHgに調整し.VSDドレッシングが目に見えて膨らんでいること.フィルム下に液体が溜まっていないこと.ドレナージチューブのコネクタの側面監査から空気の漏れがないことを確認し.良好なシールと有効な陰圧を示すことを確認する。
1.2.2.7 正常な陰圧閉鎖型排水を毎日定期的に観察することが必要である。 VSDドレッシングは7～10日に1回交換してください。 潰瘍表面の肉芽組織が新鮮で充実しているかどうかを観察し.創面が新鮮な肉芽組織で完全に覆われ.膿腔が残存していないことが確認できたら.点着法で創面を修復し.治癒を促す。
1.3 結果 登録された患者の中でVSD適用中に抗菌薬を使用した者はいなかった。 体温は入院時の高熱（39℃以上）から徐々に37℃から38℃にコントロールされ.中には平熱に戻る症例もあった。 膿の細菌培養は一部陰性であった。 定期的な血液検査では.白血球の減少の程度はさまざまであった。 すべての症例で.潰瘍の表面に肉芽組織の増殖が見られた。 しかし.1名の患者は足の骨関節腔とアキレス腱に重度の感染を起こし.切断に至った。
2 ディスカッション
2.1 糖尿病性湿潤壊疽に対するVSD法の利点
2.1.1 調整可能な陰圧ドレナージは.潰瘍の治癒を促進する。 糖尿病足の湿性壊疽は.局所の滲出液や膿が多く.潰瘍治癒には不利なので.治癒を促すには十分なドレナージが必要です。 Longbingら[2]は.中心陰圧吸引が理想的であると結論付けています。 定格負圧範囲内の負圧が大きいほど.ドレナージ効果が顕著に現れるという研究結果もあります[3]。 また.糖尿病足の多くは血流障害を併発しており.16.67kPaの陰圧をかけ続けると.外傷血流のピークが基準血流の4倍に達することが他の研究で示されており[4].微小循環流量や微小血管口径も大幅に増加し[5].足の血流改善に寄与し肉芽形成組織の成長を促進させることがわかっています。
2.1.2 効果的な感染対策と抗菌薬の使用量削減 生物学的半透膜を閉じることで.潰瘍の傷口を周囲の環境から隔離し.交差感染の可能性を低減させます。 糖尿病足が敗血症性骨髄炎を併発し.薬剤耐性菌が増加した多菌感染症[6]の場合.持続陰圧吸引によるVSD法は創部から分泌物を時間内に排出でき.効果的に感染を制御でき.抗菌剤の使用も減らすか避けることができる。
2.1.3 VSD技術の応用により.薬物交換の回数を減らし.薬物交換による患者の苦痛を軽減し.医療スタッフの作業負荷を効果的に軽減することができる。
2.1.4 VSD法では.2本のドレナージチューブを通して密閉状態で創傷面の循環を流すことができるため.漢方の長所を生かしやすくなる。 配合されている黄柏液の成分は.鳳仙花.黄柏.金銀花.タンポポ.ムカデです。 三方チューブによる潰瘍創の毎日の灌流は.清熱解毒.消腫.消衰の効果を得ることができ.正痛や創傷感染に適しています。
2.2 糖尿病性湿潤壊疽におけるVSD手技の問題点と困難性
2.2.1 一般的なVSDの問題の管理[7]。
2.2.1.1 ドレナージチューブの閉塞。 糖尿病足の湿性壊疽で.局所の膿が高く濃い場合や.脂肪粒子.血栓.壊死組織の消失と肉芽の成長により.ドレナージチューブが閉塞することがあります。 治療としては.生理食塩水のフラッシュ.血栓閉塞の場合はヘパリンの追加などが考えられます。
2.2.1.2 VSD ドレッシングの膨張.見えないチューブパターン。 一般的な原因としては.ドレナージチューブの閉塞の他に.陰圧源の異常.吸引機の故障.中心陰圧ゲージヘッドの破損.界面の空気漏れ.停電.中心陰圧の停止.ドレナージチューブの圧迫・崩壊などを考える必要があり.原因究明に間に合うように対応した治療を行う必要があります。
2.2.1.3 VSD材料が乾燥し.硬化する[8]。 最初の48時間で硬くなった場合は.ドレナージチューブから生理食塩水をゆっくり注入してVSDドレッシングを軟化させ.再び陰圧に接続することで浸すことができます。 48時間後に固まれば.ドレナージチューブ内のドレインの継続的な流れはなくなり.そのままにしておいても大丈夫です。
2.2.1.4 VSD 材料の変色；VSD 材料の中に壊死組織や滲出液が少し残り.時には半透膜を通して悪臭を放ち.あるいは材料に黄緑や灰色のような汚い色がついているが.これは創部の壊死組織によるものではないので.VSD の治療効果に影響はなく.一般に特別な扱いはされない。
2.2.1.5 新鮮な血液の吸引。 大量の鮮血の吸引が確認された場合.外傷の活発な出血を注意深く調べ.それに応じた処置を行う必要があります。
2.2.1.6 集中的な栄養補給に気を配る。 糖尿病性湿性壊疽の患者の多くは低タンパク血症を併発しており.VSDの持続閉鎖陰圧ドレナージにより吸引された滲出液には多量のタンパク質が含まれています。 したがって.患者の全身状態の改善と低タンパク血症の是正に注意を払い.患者の抵抗力を高め.創傷治癒を促進する必要があります。
2.2.2 糖尿病性湿潤壊疽に対するVSD法の適用の困難性
2.2.2.1 糖尿病性湿潤壊疽は.骨・関節領域の他の敗血症性感染症とは異なるものである。 VSDの手技は.従来のスポットドレナージやローカルドレナージからサーフェスドレナージに変わりましたが.足関節など足の複雑な関節腔のすべての面をドレナージすることはまだ不可能です。 さらに.足関節は.関節破壊.足の機能の喪失.四肢の保存の喪失を伴わなければ.十分なドレナージを行うことができません。 このように複雑な足関節腔の感染症に対しては.やはり切断が効果的な治療法です。
2.2.2.2 VSD手技の鍵は.創を密閉し陰圧排液を作るために生体透過性膜を使用することである。 筆者の考えでは.糖尿病性湿性壊疽の初期にはVSD法は推奨されず.やはり創を徹底的に開いて嫌気性菌環境を破壊し.局所感染がある程度コントロールされ滲出液の臭いが目立たなくなるまで待つべきで.そうしないと排水性の悪い嫌気性コロニーの増殖につながる可能性があると考える。
3つの展望
VSD陰圧ドレナージ法の特徴は.全方向への連続陰圧ドレナージにより.局所循環の改善と潰瘍からの分泌物の連続排出を促すことです。 陰圧閉鎖吸引が創傷の修復と治癒に重要な役割を果たすことが明らかにされています[3]。 傷口の漢方灌注は.傷口の熱を取り除き解毒し.腐敗を追い出し.新しい傷口を作るのに役立ちます。 したがって.VSD技術と漢方灌流による中西医治療の組み合わせは.糖尿病性湿性壊疽や潰瘍性疾患などの末梢血管疾患において.従来の治療とは比較にならないほどの優位性を持ち［9］.実施が容易で信頼性が高く.副作用も少ないとされています。
[参考文献］
[1] Liu S.F., Liu Z.H., Dai Z.B. 様々な複合創傷に対する陰圧閉鎖排液法（VSD法）の臨床的検討[J]. 現代医療, 2009年2月, 15(6):66-67.
[2]ロン・ビン.リー・チーフェン. 外傷手術における持続陰圧閉鎖式ドレナージの応用 中国現代外科学会誌, 2005, 2(8);712-713
[3] 邱華華.宋九宏。 陰圧閉鎖式ドレナージ法［M］。 北京：人民衛生出版社, 2008: 1-8.
[4] Xu Longshun, Chen Shaozong, Qiao Ren. 外傷血流に対する陰圧の効果[J]. 第四軍医大学紀要, 2000, 21(8): 976-978
[5] Li Jing, Chen Shaozong, Li Xueyang. 閉鎖陰圧ドレナージが外傷の微小循環流量および血管口径に及ぼす影響に関する実験的研究[J]. 現代のリハビリテーション, 2000, 4(12): 1848-1849
[6]謝克功.唐仁光.唐玉金.呂敏南.敗血症性骨髄炎の病原細菌の培養と薬剤耐性解析.検査医学と臨床.2009,6(5):325-326.
[7] 沈翠華.葉春平。 閉鎖式陰圧ドレナージ患者の看護体験談 浙江省外傷外科，2009，14（2）：204．
[8]濤盛祥.于愛斯：重症軟部組織損傷切断掌部再移植術におけるVSDの適用.
[9] 呂丙宏 多発性硬化症の治療における陰圧閉鎖式ドレナージ（VSD）の臨床的観察およびケアについて 中国地域医師,2010,12(25):203