経皮的内視鏡下胃瘻造設術（PEG）は.外科的手術や全身麻酔を行わずに.胃腸の栄養補給や胃腸の減圧のために胃カメラを介した胃瘻チューブを留置する手術である。 この技術により.患者さんの生命維持に必要な栄養を摂取することができます。また.閉塞を併発している患者さんに対しては.緩和的な消化管減圧術を行うことで.胃や腸への刺激や消化液の逆流を抑え.肺感染症を減らし.患者さん（進行がん患者を含む）のQOL（生活の質）を改善することができます。
近年.PEG技術の臨床応用の推進に伴い.その適応や方法が大きく進歩し.さまざまな全身疾患の患者さんに大きなメリットをもたらしています。また.技術の向上により.前期の禁忌の多くにもさまざまなブレークスルーが見られ.より多くの患者さんに福音をもたらすようになっています。 安徽省病院 消化器科 蕭梅（シャオメイ
I. PEGの適応症
PEGは.1980年にGaudererとPonskyによって発表された技術で.消化管機能は正常だが経口栄養ができない患者さんに.外科的胃瘻に代わる長期経腸栄養経路を提供することを目的として考案されました。 臨床応用の広がりとともに.PEG法は患者さんの院内や在宅での栄養補給に良いルートを提供できるようになり.小児疾患の栄養補給にも広く使われるようになってきています。
米国消化器学会は現在.口から食べることができないが長期的な栄養補給が必要な患者にはPEGを選択する方法と考えており.患者が正常な胃腸機能を持ち.経腸栄養補給の予想期間が30日を超えない場合は.経鼻胃管または経腸栄養チューブを入れて栄養補給できる；経腸栄養の予想期間が30日以上の場合は.胃瘻を検討して経口栄養のあらゆる原因を改善すべきである.と明記している。 口から食べることが困難なため栄養不良となり.栄養の追加や胆汁の補給を行う治療法として。
また.PEG法は良性・悪性疾患に続発する慢性腸閉塞の消化管減圧術にも使用されています。 米国では年間20万件以上のPEGが実施されており.中国でもいくつかの病院で実施されています。 表示内容は.それぞれの目的に応じて以下のように区分されています。
1.純粋に経腸栄養のため。
嚥下障害につながる中枢神経系疾患。
口腔がん.頭頸部がん.食道がんで嚥下障害を生じた患者さん。
(iii) 嚥下機能は正常だが摂取量が不十分な場合（例：火傷.後天性免疫不全症候群（AIDS）.食欲不振.骨髄移植後.重度の頭蓋・脳外傷の患者.重度の膵炎など）。
嚢胞性線維症.先天性心疾患等の慢性疾患を有する患者さん。
胃捻転の治療法。
(6)重度の顎顔面外傷を有する患者。
2.純粋に消化管減圧のため：重度の神経性または発達性の嚥下障害.外傷性または腫瘍性の中咽頭閉塞.重症で長期間の気管挿管を必要とする患者.または継続的な消化管減圧を必要とする患者などです。 様々な原因による胃不全麻痺.幽門閉塞.悪性腫瘍[7]による腸閉塞や胃排出障害.消化管減圧術のための手術不能な腸閉塞などが含まれます。
(i) 小児における投薬のための胆汁の体外排出.および胆道瘻患者の逆流に用いる。
(ii) 食道裂孔ヘルニアと胃捻転を有する患者に対する胃固定法としての複数PEGの同時留置。
II. PEGの禁忌
PEGの初期には.凝固障害.腹膜炎.腹膜透析.胃壁静脈瘤.胃のない患者.胃カメラができない患者は.PEGの絶対禁忌とされていました。 臨床治療や検査技術の進歩により.現在ではこれらの禁忌症の多くが積極的に治療され.PEGを受ける機会を得ることができるようになりました。
PEG施行時に腹壁から透過照明点が見えない患者（通常.肥満.胃と腹壁の間に他の構造物があるため）.左上腹部の手術歴.腹水のある患者は.術中・術後合併症のリスクが高いため.初期にはPEGの絶対禁忌とされた。 近年では.局所麻酔で皮膚や皮下組織を切開し.その後にうまく縫合することで.肥満の患者さんでもPEGを安全に行うことができるようになりました。
経腹超音波.CT[8].超音波胃カメラは.腹壁と胃の間に他の組織構造がないことを明らかにし.また穿刺操作のガイドとして使用することができ.PEG設置時の安全性と正確性を大きく向上させることができます。 軽度から中等度の腹水がある患者さんでは.腹水を出すための開腹手術や利尿などの積極的な術前準備を臨床的に行い.腹壁に密着させてPEGを行うことができるようになりました[9]。 また.左上腹部手術後など一部の患者さんには.Foutch氏が提唱した「セーフアクセス法」で穿刺することもあります。
穿刺時に安全なアクセスが確立できれば.腹部手術後の患者さんへの禁忌はありません。 この方法は.胃カメラで胃壁の指圧痕を観察しながら.腹壁の穿刺部位を指圧するもので.指圧痕の膨らみがはっきりしているところが最適な穿刺部位となります。 針の先端が見える前に空気が見える場合は.通常.針が胃と腹壁の間の空気を含んだ空洞（大腸や小腸など）に入ったことを示しており.穿刺部位を再選択する必要があります。
また.セーフアクセス法は.特に腹壁の薄い患者さんにおいて.腹壁の透過照明点の代わりとして使用でき.より安全に実施することができます。
胃壁静脈瘤のある患者さんでは.術前の胃カメラで静脈瘤の範囲を把握し.静脈瘤を避けて穿刺部位を選択しますが.胃壁静脈瘤のある患者さんは肝硬変.食道静脈瘤.凝固障害を合併することが多いので.安全性と有益性を評価した上でPEG施行が必要だと思います。
当初は胃の全摘も瘻孔の禁忌とされていましたが.技術の進歩により小腸の瘻孔.つまり経皮的胃瘻をベースにした経皮的十二指腸や空腸瘻を選択できるようになり.胃のない患者さんはPEGの禁忌ではなくなりました。
食道狭窄もPEGの禁忌ではなく.これらの患者に対するPEGは.胃カメラによる拡張術や食道トロカール/ステント留置術 [9] または超微細胃カメラ [10,11] ガイド下で実施可能である。
III.PEG法の進展と比較
当初のPEGはPonskyとGaudererが提唱したプルアウト法.次いでSacks-vineが提唱したプッシュ法で.いずれも内視鏡の挿入が2回必要だったため.その後Russellによって胃カメラの挿入が1回で済むイントロデューサ方式が提唱されました。 臨床で最もよく使われる手法は.ドラッグアウト法と挿入法である。
1.引き技。
患者に経口リドカインシロップまたは静脈内鎮静剤を投与した後.患者を仰臥位にし.頭を10～15度ほど上げると.誤嚥を減らすために助手が患者の頭を左側に置くことができる。
胃カメラを挿入し.胃十二指腸の異常をルーチンに検査する。 胃体部前壁を選択し.ガス注入で胃を十分に膨らませると.肝臓左葉の上方移動と横行結腸の下方移動を誘発し.腹腔内輝度を下げることができる。 腹壁から胃カメラの透過照明点が確認でき.胃と腹壁の間の組織が押し広げられ胃壁が腹壁に直接接触していることが確認できる。 胃カメラから生検鉗子を送り込み.穿刺針がずれないように固定するのを補助する。 局所浸潤麻酔後.穿刺皮膚を約0.5～1cm切開し.シースした穿刺針を胃内腔まで刺入する。
トロッカーから長いワイヤーを胃内腔に挿入し.胃の中に入ったところで生検鉗子でクランプし.胃カメラを引きながら口から出します。 PEGチューブのエンドワイヤーを口の外のワイヤーに固定し.腹壁の穿刺部位からワイヤーを締め付け.PEGチューブを食道から胃に導き.穿刺部位から体外に引きずり出します。
この時.胃カメラを再度挿入し.PEGチューブヘッドの位置を確認し.カテーテルヘッド内のガスケットに過度の張力がかかっていないか注意する。 検査が終了したら胃カメラを抜去し.PEGチューブの根元にタブをつけて腹壁外に固定することで.胃壁と腹壁の密着度を保つことができます。
2.イントロデューサー方式
術前の準備.消毒.胃瘻穿刺部位の決定はプル法と同様である。 腹壁-胃壁穿刺に穿刺針を用いる前に.胃瘻穿刺部位の上下1～2cmを外科用縫合糸で胃壁と腹壁を固定し.シース付き穿刺針で穿刺し.胃腔に到達後穿刺針を引き抜き.トロッカーから瘻管を挿入し瘻管バルーンに注水.シースの剥離・除去.内視鏡監視下で行う。 内視鏡監視下で.瘻孔バルーンを胃壁に固定し.腹壁を消毒し.胃瘻カテーテルを固定する。 胃壁を固定している縫合糸は.手術の1週間後に抜糸します。
Pull法は導入以来.方法論的な変更はほとんどなく.全体に縫合が不要で.外傷が少なく.患者の快適性が高く.術後のケアも簡単なため.現在の臨床応用では.チューブ留置の方法としてドラッグアウト法がまだ主流で最もよく使用されている方法です。 しかし.近年のイントロデューサー法の臨床応用の推進に伴い.その優位性が徐々に明らかになり.現在では以下のように両者が比較されています。
(1) Pull法では胃カメラを2回挿入する必要がありますが.Introducer法では胃カメラを1回挿入するだけで済むため.内視鏡挿入を繰り返すことで起こりうる局所出血.喉頭浮腫.窒息.腫瘍の埋没・転移を回避し.特に頭頸部腫瘍や咽頭・上部食道狭窄の患者においてより恩恵を受けやすい瘻孔感染の発生を低減することが可能です。
(2) Introducer法による胃瘻造設は.胃と腹壁の縫合が2回必要であり.2回目の胃カメラ挿入は不要であるが.実際の手術時間はPull法とほぼ同程度である。
(3）イントロデューサー法は.カテーテル交換時に再度内視鏡挿入を必要としないため.胃瘻チューブの変位の可能性を早期に発見できる利点がある。
(4) Introducer法では.胃瘻チューブのバルーンを胃内腔に固定するため.週1回の水交換が必要であり.Pull法に比べて家族の介護負担が大きく.簡便性に乏しい。
PEG法は.安全で効果的な非外科的方法で長期的な経腸栄養アクセスを確立することができ.外科的瘻孔と比較して.簡便で.合併症が少なく.侵襲性が低く.重症患者にも耐えやすく.抜管が簡単で術後の回復が早いという利点を有しています。 通常の経鼻胃管に比べ.胃食道逆流.食道炎.誤嚥性肺炎の発生を抑え.粗大チューブによる鼻咽頭への刺激や.経鼻胃管の長期圧迫・摩耗によるびらんや不快感を回避することが可能です。
軽度の場合（食道瘻の患者さんなど）には.尊厳を損なわずにチューブを取り出して社会活動ができ.重度の場合には介護がしやすく.投薬も容易になります。 臨床的な普及と改良が進むにつれ.PEGはより多くの患者さんに恩恵を与え.QOLを大きく改善し.寿命を延ばし.予後を大きく改善することができるようになりました。