I. 「小児喘息」と「乳児喘息」の正しい見分け方
小児科では.3歳から14歳までの小児を生理的な発達に応じて「小児喘息」と呼んでいます。 この年代の子どもは.特に気管や気管支平滑筋などの器官がより成熟しています。 アルブテロールやアミノフィリンなど.気管や気管支を拡張する薬剤の使用は非常に効果的である。 (3) 年をとると.外界に接する機会が多くなり.ほこり.花粉.羽毛などの外部抗原物質や.エビ.カニ.魚.卵などの異物タンパク質を食べたり.煙.塗料.ガソリン.香水などで刺激を受けやすくなります。 喘息の進行状況や治療効果を把握・追跡するために.肺機能検査が可能です。
同様に.3歳未満の子どもの喘息は.子どもの生理的な発達に基づき.「乳児喘息」と呼ばれています。 小児喘息が難しいのは.主に.（1）子どもが医師や保護者に協力的でないこと.などがあげられます。 気管や気管支の平滑筋が発達していないため.アルブテロールやアミノフィリンなどの気管支拡張剤はほとんど効かず.喘息薬の選択が難しい。 この年齢の喘息は.早急に治療しないと気管支肺炎や呼吸不全を起こしやすく.また.弱い咳.ミルクによる窒息.痰による気管閉塞で窒息死することもあります。 重症度や治療効果を把握するためのスパイロメトリーの適用が不可能である。 基本的に呼吸器系の感染症が原因です。
喘息の増悪は.なぜ早朝や夜間に起こることが多いのでしょうか？
お子さんの喘息発作は.夕方や昼寝の後.早朝に起きたときにひどくなることが多く.夜中に激しい咳や喘鳴で眠れないことが多い.と医師に話す保護者の方も少なくないそうです。 これは主に.体の自律神経（交感神経と副交感神経）の生理的な変化によるものです。 交感神経は夜間にコリンエステラーゼの分泌が減少するため.一日の中で最も興奮度が低く.副交感神経（主に迷走神経）は一日の中で最も興奮度が高くなります。 交感神経の興奮は気管支平滑筋の拡張と気道の拡張を.逆に収縮と気道の狭窄をもたらすことが分かっています。 一方.副交感神経の興奮は.気管支平滑筋の収縮と痰の増加をもたらし.その逆で拡張と痰の減少をもたらす。 その結果.夜間や早朝に顕著な増悪を示すことが多い。 また.ヒトの副腎からの副腎皮質ホルモンの分泌は早朝4〜6時に最も少なく.喘息の原因となる炎症性メディエーターに対する細胞膜の透過性を低下させ.気管や気管支の平滑筋を痙攣させて気道を狭め痰の分泌を増加させますが.これは夜間や早朝の子供の咳や喘ぎの大きな原因にもなっているのです。
小児喘息は必ず喘鳴が出るのですか？
咳と喘鳴が喘息の主症状であることはよく知られていますが.喘鳴がなく咳だけが喘息の症状である場合は認識されず.喘息の診断が見落とされます。 喘鳴があれば喘息というのは誤解なのです。 慢性咳嗽は.小児の親や外来患者がよく遭遇する問題であり.実際.未診断の慢性咳嗽や気管支炎.反復性上気道感染症.マイコプラズマ感染症などと診断された小児の中には.気管支喘息患者もいる。 これは.実は小児喘息の中でも特殊なタイプで.臨床的には「咳嗽型喘息」と呼ばれています。 1972年にGvauserが発表して以来.咳変形性喘息は小児の慢性咳嗽の最も一般的な原因の一つとして認識されています。
小児喘息が適切に治療されないと.どのようなことが起こるのでしょうか？
小児喘息は慢性疾患であり.早期に治療すればするほど良い結果が得られます。 長期間にわたって気道に存在する慢性炎症が効果的に制御されないために.気道粘膜の上皮細胞が剥がれ落ち.上皮下組織が線維化し.平滑筋細胞が肥大し.環状細胞が増殖して.最終的には気道の不可逆的な狭窄と変形を引き起こし.その過程で.しばしば このプロセスには数年かかることが多い。 この時点で肺気腫.肺性心疾患を発症し.最終的には心不全と呼吸不全で死亡することになる。 中には気管支拡張症を発症し.首が短く太くなり.前胸部と後胸部が樽状に肥大した外観になる子もおり.医学的には「樽胸」と呼ばれています。 14歳を過ぎると成人喘息に移行し.完治の可能性は失われる。 そのため.医師だけでなく保護者の方にも.何のための薬なのか.長く使えるものと一時的に使えるもの.結果が思わしくない場合の対処法などを知っていただくことが大切です。
例えば.子供はしばしばxx.女性.10歳.3歳の年齢から咳や喘ぎ.エピソードの数十に年10回以上.時には月に数回.「風邪」後の各攻撃の初めに登場し.その後徐々に「風邪」との各攻撃は明らかではありません関係 看護師である子どもの母親は.専門医に相談することもなく.咳や喘鳴が出るたびに自分で薬を調合し.治まるとすぐに中止し.寛解期には一度も薬を使わなかったそうです。 少し前にも咳の発作があり.やはり母親が2日間ほど自力で治療しましたが.病状は悪化し.入院した時にはすでに重度の喘息と喘息の持続に加え.呼吸不全と心不全が併発している状態になっていました。 母親はこれに懲りて.その後.専門医による計画的な治療を受け.1年以上.次の発作は起きていない。
V. 小児喘息と混同しやすい病気は？
小児喘息は多くの呼吸器疾患と混同されやすく.診断が困難であるため.過小診断や誤診を招き.病状が遅れてしまうことがあります。 小児科では.以下のような病気と区別することが重要です。
(1) 喘息性気管支炎：乳幼児に多く.通常発熱を伴う病気です。
(2) 毛細血管性気管支炎：生後6ヶ月未満の幼児に多く.ほとんどが呼吸器合胞体ウイルス感染による疾患です。 息切れやうめき声が著しく.クループに加え.肺に細かい湿音が多く聞かれます。 胸部X線検査で.肺に炎症性病変が見つかることがあります。
(3) 気管支リンパ節結核：リンパ節の腫大により.気管支が圧迫され.難治性の咳や喘息様の呼吸困難を生じることがあるが.喘息の急激な発症と停止はない。 BCG接種歴があれば診断が可能で.さらに胸部X線写真やツベルクリンなどのより高度な検査も可能です。
(4) 気管支異物：異物の誤嚥や突然の激しい咳の病歴が得られることが多い。 気管支の片側が閉塞すると.喘鳴音などの臨床症状は患側に限定されます。 喘息では.症状は左右同じで.気管支が閉塞した肺葉や肺節のX線検査で無気肺や肺気腫を示すことがあります。 必要に応じて気管支鏡検査を行うことができます。
(5) マイコプラズマ肺炎または気管支拡張症：近年.本疾患の発生率は年々増加傾向にある。 数週間から数ヶ月続く激しい乾性咳と発熱を伴い.X線検査で肺の炎症性病変が確認されることが多い。 エリスロマイシンを用いた治療が有効です。
乳幼児では.上記の一般的な疾患のほか.誤嚥症候群.膵嚢胞性線維症.気管支・肺の異常.血管奇形.心疾患.縦隔瘤などとの区別が必要である。 また.小児では.慢性咽頭炎.扁桃炎.副鼻腔炎.アレルギー性鼻炎.気管支拡張症.好酸球増加症と区別する必要があります。
VI.小児喘息における治療目標
小児喘息の完治は難しいが.正確な診断と合理的な治療が得られ.予防と治療に注意を払えば.思春期のうちに完治を達成することは可能である。 小児喘息の治療の目標は.以下の通りです。
(1) 低用量の薬物投与で満足な症状コントロールができ.症状の緩和とQOLの向上が図れること。
(2) 急性発作の回数と重症度を軽減し.肺気腫.肺性心疾患.気管支拡張症.呼吸不全.心不全などの合併症を予防すること。
(3)肺機能の大幅な改善。
(4) 喘息について.特に発作の予防と治療について.患者や家族に教育し.軽い発作には家庭で自己治療を行う。
(5) 可能であれば.学校に通わせること。
(6)身体活動を制限しないこと。
(7) 治療中の悪影響を避けるため.子どもの心身の発達が正常であることを確認すること。
VII.小児喘息治療の第一選択薬.第二選択薬.第三選択薬とは？
1980年代以前は.小児喘息治療の第一選択として.アミノフィリン.エピネフリン.イソプロテレノール.テオフィリン（テアトロピン.オイゲノール）がよく使われ.ホルモン剤の副作用が過度に強調され.よほど重症でない限り一般には勧められていませんでした。 1990年代以降.喘息のメカニズムの解明が深まるにつれて.治療法も大きく飛躍しています。 エピネフリンとイソプレナリンは.重篤な心臓の副作用があり.しばしば破砕死.血圧上昇.重篤な心調律障害により.死亡率が上昇するため.廃止された。 アミノフィリンはまた.その副作用のために好ましくない.特に心臓に静脈内副作用.経口投与で大きな個人差.中毒や治療の量は把握することは容易ではない.薬の臨床使用は理想的ではありません.特に薬だけ症状のコントロールを行うことができ.病気の原因を治療することはできませんが.もはや最初の選択肢ではありません。
現在では.持続的な気道炎症反応と気道過敏性が喘息発症の原因であると認識されています。 副腎皮質ステロイドエアゾールやβ2アゴニストが登場し.多くの臨床試験が行われた結果.β2アゴニストは症状コントロールとして気管支を拡張し喘息症状を緩和する最良の薬剤であることが証明されました。 これらは.アルブテロール.アルブテロールまたはアルブテロール.ブレコキシブ（テルブタリン）.さらに最近では.喘息治療の第二選択薬として導入されたサルメテロール.アルブテロール.アロプリンなどの長時間作用型製剤があります。
これらの薬剤は.喘息治療の第二選択薬として使用されています。 吸入副腎皮質ホルモン.クロモグリク酸ナトリウム.ネドリムスなどが原因療法の第一選択薬として含まれています。
小児喘息発作時の薬の選び方
小児喘息発作では.発作が軽度か中等度か重度か.また合併症や感染症が併発しているかどうかを判断することが重要です。
軽い発作の場合：吸入コルチコステロイド.およびサルブタモール（アルブテロール.albuterol）.テルブタリン（Bolycanib.albuterol）.アミノフィリンのような間欠吸入および/または経口β2アゴニストが与えられることがあります。 1歳未満の場合は.イプラトロピウムの経口補充または吸入が使用されることがあります。
中等度の発作：吸入または経口β2アゴニストおよび/または経口アミノフィリンを投与すべきである。 夜間の咳のエピソードがある場合は.徐放性β2アゴニストまたはアミノフィリンに切り替え.さらにクロモグリク酸ナトリウムまたはホルモンの長期吸入を行う。
重度の発作：速やかに医師の診察を受け.まずホルモン剤の大量投与とβ2アゴニストの静脈内投与を行う。 症状がコントロールされ.状態が改善されたら.β2アゴニストまたはアミノフィリンの経口投与.またはβ2アゴニストの吸入投与に変更し.ホルモン剤-プロピオン酸ベクロメサゾン（ビコドン.アンデルシン）吸入.吸入ホルモンを6ヶ月以上継続治療することで 数年かけて徐々に中止する。
持続性喘息.重症喘息：すでにホルモンを吸入している場合.経口でホルモンを補充.追加し.可能であれば減量.隔日で服用する。 激しい間欠性発作では.ホルモン剤の短期コース（3-7日）を経口または静脈内投与し.経口.静脈内またはネブライザーによるβ2刺激剤.またはアミノフィリンと併用することができる。
呼吸不全.心不全.酸塩基平衡異常.電解質異常などの合併症は.喘息を悪化させることがあります。 この場合.治療を積極的に行う必要があります。 併発した場合は.抗感染症治療を積極的に行うこと。
サルブタモールとアミノフィリンが2歳未満の喘息児に適さない理由
これは.この時期の子どもの成長・発達の特性に関係しています。 2歳以下の小児では.気管や気管支の粘膜下平滑筋はまだ成熟しておらず.筋繊維の束が断続的に数本あるだけで.その収縮や緩和は気道の内径にほとんど影響を及ぼさない。 2歳以上の小児では.気管や気管支粘膜下の平滑筋はより成熟して成人のそれに近くなり.それらの途切れた筋線維の束は互いに連続し.より完全な平滑筋層を形成している。 このとき.その収縮や弛緩は.気道の狭窄や拡張に直接影響する。 このように.アルブテロールやアミノフィリンは.2歳以上の子どもの喘息を鎮めるのに適しており.2歳未満の子どもには適さないのです。 この年齢の子どもにやみくもに投与すると.喘息を沈静化できないばかりか.重大な毒性作用につながる。
小児喘息に対する非特異的免疫療法とは？
非特異的免疫療法は.安全性.有効性.適用範囲の広さ.薬剤の豊富さ.治療期間の短さから注目度が高まっています。 このような治療法は数多くありますが.臨床の現場でよく使われているものを以下に紹介します。
1.副腎皮質ホルモン：これは現在.喘息の予防とコントロールに最も有効な薬として認識されています。 これらには.全身性のプレドニゾン.デキサメタゾン.ヒドロコルチゾンが含まれます。 プロピオン酸ベクロメタゾンの気道局所吸入。
2.細胞性免疫調整剤
(1) チモシン（ペプチド）：子牛.豚.ヒトの胚性胸腺細胞から抽出された多皮質の免疫活性物質です。
(2）トランスファーファクター：ヒト白血球から抽出された超濾過可能な低分子非抗原性物質。
(3) Levomilva：免疫調節作用がある。
3.非特異的免疫増強剤。
(1)BCGワクチンの注射。
(2)期限切れの麻疹ワクチン。
(3)期限切れのポリオワクチンエナメル錠剤。
(4) インターフェロン
(5) カルボキシトシン溶液（405シロップ）。
(6)胎盤リポ多糖。
(7) 喘息ワクチン；3種混合ワクチンとして最も一般的に使用されている。 皮下注射はシーズン開始前に始めることができますが.時間がかかる上に効果がないため.現在ではほとんど行われていません。
4.抗アレルギー剤
(1) クロモグリク酸ナトリウムのエアゾール。
(2) ケトチフェン
(3) ヒスタミングロブリン：アレルギー反応や出血を起こしやすいため.あまり使用されない。
(4)イソプロスタン（フェナガン）。
(5) 免疫抑制剤：ホルモン剤のほか.シクロホスファミド.シクロスポリン.トレチノインなどがあります。 効果が乏しいため.臨床的にはほとんど使用されず.今後も繰り返されることはないでしょう。
6.漢方薬。 肺.脾臓.腎臓を強化する漢方薬で.副作用が小さく.効き目が良いなどの利点があり.適用する価値があります。
7.その他
(1) ビタミンB6：喘息の症状を改善することができる。
(2) ビタミンK：平滑筋を直接弛緩させる作用がある。
(3) ジエノプロスト（プロスタグランジン系）エアゾール：気管支平滑筋を弛緩させることができるが.効果は1時間しか持続しない。
(4) フェントラミンエアロゾル：ほとんど使用されておらず.その治療価値はさらに評価される必要がある。