喘鳴は乳幼児や小児によく見られる呼吸器症状です
喘鳴は.乳幼児の下気道疾患の代表的な症状であり.その病理的基盤は.細気管支の炎症.粘膜のうっ血.水腫.粘液分泌の増加.粘液塞栓などにより.気道を狭くしていることにある。 気道がまだ十分に発達していないため.乳幼児では喘鳴がしばしば繰り返されます。
乳幼児の喘鳴のほとんどは.気道のウイルス感染に関連しており.最も一般的には.ライノウイルス.コロナウイルス.呼吸同期ウイルス.インフルエンザウイルス.パラインフルエンザウイルスが挙げられます。 乳幼児や小児の中には.2〜3日続く軽い喘鳴が1回しかない場合があり.その多くは.最初の呼吸器ウイルス感染による毛細血管の炎症が原因であることが分かっています。 その他.風邪をひくたびに喘鳴が出る乳幼児もいます。
乳幼児が繰り返す喘鳴は.必ずしも気管支喘息ではない
乳幼児の繰り返す喘鳴は.異物など他の喘鳴疾患を除外した上で気管支喘息と考えるべきとする専門家もおり.早期のホルモン吸入治療を提唱しています。 実は.乳幼児や小児が繰り返す喘鳴は.必ずしも気管支喘息とは限りません。 再発性の喘鳴は気管支喘息の主な診断基準の一つですが.小児の再発性喘鳴のすべてが気管支喘息というわけではありません。 小児では.再発性の喘鳴を特徴とするいくつかの呼吸器症候群の証拠があり.そのうちのいくつかは気管支喘息よりはるかに短い期間であり.ウイルス関連の喘鳴は主なタイプの1つである。
ウイルスによる喘鳴で最も多いのは呼吸器合胞体ウイルス（RSV）毛細血管炎で.回復後に喘鳴や喘息様症状の再発を特徴とする反応性気道疾患として現れることが多く.気管支喘息発症の危険因子ともなっています。 しかし.RSV気管支炎に続いて喘鳴を繰り返すと.必ずしも気管支喘息になるとは限りません。RSV気管支炎は喘息発症の大きな危険因子ですが.年齢とともに危険度は減少し.RSV感染による喘鳴は5年以上続くことがあります。 したがって.多くの学者は.RSV毛細血管気管支炎の後に喘鳴が再発することはあっても.思春期に喘息を発症する子供は少数派であると考えている。
RSV以外のウイルスでも喘鳴を繰り返すことがありますが.3歳以内に喘鳴を起こしたほとんどの小児は予後良好です。 約3分の1の子どもは喘鳴を繰り返しますが.そのうちの60％の子どもは6歳までに喘鳴が見られなくなります。 これらの小児の肺機能は.呼吸器疾患の発症前に正常値より低く.思春期まで喘ぎ続ける小児の肺機能が早期に正常であるのとは対照的である。 これは.生まれつき気道が小さく.ウイルス感染で閉塞しやすいためと思われるが.年齢とともに気道が成熟し.それに伴って喘鳴が起こる確率が低くなる。
ウイルスによる喘鳴と気管支喘息は.異なる病態生理を持つ可能性がある。 Kuehniらは.生後1年以内に喘鳴症状を持つ子どもは.呼吸器症状が出る前の子どもとは肺機能が異なることを示し.初期の肺機能低下が初期の一過性の喘鳴の予測因子である可能性を指摘した。 また.ウイルス性喘息と気管支喘息では.気道における炎症性細胞反応が異なることが分かっています。 気管支喘息児の生検では.好酸球の増加など.気管支喘息の典型的な病理学的変化と一致する特徴が認められる。 一方.気管支肺胞洗浄液の研究から.ウイルスによる喘鳴は気管支喘息と同様に総細胞数が増加するものの.主に好中球とマクロファージの増加によって特徴付けられることが示唆された。
ウイルス性喘息の症状や肺機能の変化は気管支喘息と類似しているため.乳幼児の喘息の鑑別診断は困難です。 気管支喘息の定義が可逆的気道閉塞であるとすれば.感染時に喘鳴症状があり.発作の間に症状が消失するこれらの小児は.この定義に合致する。 気管支喘息をアレルギー性気道疾患と定義した場合.このグループの子供にはアレルギー疾患がほとんどないため.気管支喘息の診断には至りません。 呼吸器系のウイルス感染が喘息の引き金になることもあり.診断はさらに複雑になる。
1969年.McNicolは.喘鳴性気管支炎と気管支喘息を臨床的に区別することは不可能であり.実際には両者を分けるのではなく.組み合わせるべきである.喘鳴を繰り返す子供はすべて気管支喘息であると考えるべきであると結論づけた。 1880年代以降.小児の喘鳴は次第に「気管支喘息」という診断名でカバーされるようになり.喘息の過小診断.過小治療という世界的な状況を変え.抗生物質の使用を減らすことができ.ほとんどの年長児にとって有益なことであった。 しかし.乳幼児ではそうはいかず.気管支喘息の脅威が誇張され.過剰な治療が行われ.多くのウイルス性喘息が不適切で効果のない抗喘息治療を受けているのが現状である。 また.診断の幅が広がったことで.過去20年間の喘息罹患率の上昇の原因について誤解を招くことにもなった。
気管支喘息の高リスク要因について
タスコン小児研究センターでは.喘鳴を繰り返す乳幼児の喘息発症の危険因子を特定するための指標を作成しました。
1. 親の喘息について.医師の診断があること。
2.医師によるアトピー性皮膚炎との診断。
1.医師によるアレルギー性鼻炎の診断
2.風邪が原因でない喘ぎ声
3. 好酸球増加率≧4％。
厳格な指標としては.生後3年間の反復性喘鳴に加え.その他の主要な危険因子（親の喘息歴または湿疹）.あるいは3つの軽微な危険因子（好酸球増加.風邪によらない喘鳴.アレルギー性鼻炎）のうち2つが挙げられます。
より緩やかな指標としては.生後3年以内の喘鳴と上記のリスクファクターが挙げられます。
これらの指標を適用した結果.6歳から13歳の時点で喘息症状を持つ子どもの59％が.それほど厳しくない指標で陽性.76％が厳しい指標で陰性.95％以上が6歳から13歳の時点で喘息を持っていないことが判明した。 これらの適応症の適用により.後年の喘息発症を正しく合理的に予測することができる。
幼児の再発性喘鳴に対するホルモンの有用性
乳幼児の喘鳴の治療は.局所投与の複雑さや治療効果の評価の難しさから.長い間論争の的になっていました。 ほとんどが予後良好であるため.治療の必要性も検討の余地がある。 多くの研究で.気管支拡張剤には喘鳴症状を緩和する効果がないか.あっても軽度であると報告されています。これはおそらく.乳幼児の喘鳴の主な病態が気道水腫や粘液栓形成をもたらす炎症であり.β受容体に反応しないためと思われます。 年長児の気管支喘息では吸入ホルモンが主な予防手段であるが.乳児期の喘息ではその治療状況は不明である。
(i) RSV毛細血管気管支炎後の喘鳴をホルモン療法で抑えられるか
英国のデータでは.ブデソニドの早期ネブライザーによる6週間の吸入は.毛細血管性気管支炎の症状を軽減せず.6ヶ月以内の喘鳴の再発を防止しないと結論づけられました。 デンマークの研究では.RSV感染で入院した生後24ヶ月未満の小児に経口プレドニゾンを投与しても.急性期の症状には影響せず.退院後1ヶ月および1年の予後にも影響しないことが明らかになった。 オランダでは.毛細血管性気管支炎の急性期にプレドニゾンを経口投与しても5歳時の喘鳴の発生率は減少せず.FOXではウイルス性毛細血管性気管支炎で入院後.8週間ネブライザーを吸入しても12か月時の咳と喘鳴の発生率は減少しないと報告されました。 Kajosaariは.RSV毛細血管気管支炎後の喘鳴予防に吸入ホルモンが有効であり.アトピー症状のある小児で最も効果があったと報告した。 スウェーデンの研究では.6〜8週間の吸入ホルモンの投与により.喘鳴や重症呼吸器疾患の発生率が低下することが明らかになりました。 フィンランドでは.ブデソニドのネブライザーを4ヶ月間投与したところ.喘鳴の再発が減少したが.投与終了後すぐに効果が消失したと報告されている。 以上のデータから.ホルモンがRSV毛細血管気管支炎後の喘鳴の再発を抑えることができるという根拠は不十分であることが明らかです。
(ii) 再発性喘息に対するホルモンの予防効果および治療効果の有無について
ホルモン療法の長期的な目標は気道のリモデリングを防ぐことであり.短期的な目標は症状をコントロールすることである。 気管支喘息は小児期に始まるため.小児呼吸器専門医の中には.早期のホルモン療法が病気の経過を変え.気道のリモデリングや不可逆的な気道閉塞を予防できると考える人もいれば.幼児の再発性喘鳴に対してホルモン療法を開始すべきか.いつ開始すべきかという疑問を持つ人もいるようです。 まず.幼児の喘鳴には多くの原因があり.中でもウイルスは気管支喘息とは病態が異なり.後年気管支喘息に移行する可能性は低く.このグループ.特に3歳以下の小児に対する長期のホルモン療法は過剰な治療となる可能性があることです。 次に.無症状の気管支喘息児において.肺機能の低下は必ずしも不可逆的な気道閉塞を示すものではなく.軽度の気道炎症に過ぎないこと.さらに.新しい吸入装置が利用できるにもかかわらず.気道に十分な薬剤を沈着させることは依然として難しいこと.さらに.試験デザイン.採用基準.治療期間.試験のエンドポイントの違いにより.ホルモンの急性および慢性炎症に対する効果に関する研究は.そのような試験には適していないことです。 最後に.エビデンスに基づく研究では.ウイルス性の喘息に対する吸入ホルモンの有効性は示されていません。 したがって.喘鳴を繰り返す乳幼児や小児に対するホルモン療法は.慎重に行う必要があります。
(iii) どのような子供がホルモン療法の候補になるのか
気管支喘息の管理に関するNHLB Iガイドラインの2002年版では.専門家は以下のような特徴を持つ乳幼児や小児に長期的なコントロール療法を推奨しています。
(1)週2回以上.症状を抑えるための薬物療法を必要とする場合。
(2)6週間以内の間隔で2回の激しい喘鳴のエピソードがある。
(3) 過去1年間に睡眠を妨げる喘鳴が3回以上あり.親が喘息.アトピー性皮膚炎.アレルギー性鼻炎.風邪をひかない喘鳴.血中好酸球上昇などの気管支喘息発症の危険因子がある。
結論として.乳幼児期の喘鳴の再発は.ほとんどがウイルス感染に伴う早期かつ一時的なものであり.学童期以降に再発することはなく.喘息を発症するのはごく一部であることがわかった。 一過性の喘鳴を示す園児に対しては.ウイルス性喘鳴.遊走性毛細血管気管支炎.喘鳴性気管支炎を診断の対象として検討する必要がある。 毛細血管炎後の喘鳴.ウイルス性の喘鳴に対するホルモンの有効性については.エビデンスに基づく医学的根拠はなく.アトピー傾向のある小児で喘鳴を繰り返す場合.ホルモン療法により症状や肺機能が改善されます。
V. 乳幼児の喘息治療における漢方薬の優位性
一般に漢方薬は.小児の免疫力を高め.喘鳴エピソードを減少させる目的を達成するために.薬の正義をサポートするために適用され.より良い効果をもたらします。 しかし.漢方薬はエビデンスに基づいた治療を必要とするので.標準的な研究にはいくつかの不確実性をもたらし.さらなる研究が必要であると考えられます。