本日の朝礼では.この患者さんに対して合理的な治療方針を示すことを目的に.典型的な症例が議論されました。 会議後.このプランがすべてのステップできちんと正当化されていることを知り.大変興味深かったです。 外科医として.それぞれ異なる患者さんに対して.合理的かつ効果的な治療計画を立案できることは非常に重要なことです。 患者は75歳男性で.「1ヶ月以上前から発熱を伴う咳・痰がある」とのことで入院した。 1ヶ月前に労作後に「風邪」を引き.その後.咳と白い痰を繰り返し.微熱が断続的に続くが.胸苦しさや倦怠感はない。 外部病院にて胸部CT検査が行われ.左側の被包性胸水と右側の肺門部腔が示唆され.消炎・対症療法により症状はやや改善された。 過去歴：30年前に重度の左胸部外傷の既往がある。 身体検査：バイタルサインは正常.左肺の打診音はしっかりとしている。 胸部CT：（詳細はCT画像の抜粋を参照）右肺門部腫瘤.大きさ約3.0×3.5cm.肺動脈.肺静脈上部.上葉気管支には浸潤せず.中区画気管支を包む腫瘤.左胸腔に大きな旧包埋胸水.左肺上下葉の重度の圧迫.両肺に斑状陰影散在.左側に複数の旧骨折が認められる。 縦隔リンパ節は散在して肥大しているが.1cmを超えるものはない.肺機能：EEV1：1.2.左胸部小包穿刺：少量のコーヒー色のものが穿刺されており.古い血液集積小包と考える。 II.結果の考察：治療方針：①右肺門腫瘤は悪性占拠の可能性を考慮し.左側は胸部外傷後の集積血液の機械化区画と考える。 右肺腫瘤の組織型を決定するために.e-busガイド下穿刺が行われた。 組織型に応じたネオアジュバント化学療法を2サイクル実施。 2週間後.左側封入液の除去を行う。 術後2週間.左側切開部治癒後.右中下肺葉切除＋縦隔リンパ節郭清。 プロトコルの根拠：①胸部外科手術技術の絶え間ない向上とハード設備の充実により.高齢は手術の絶対禁忌ではなくなり.手術適応のある患者には積極的に手術治療を行うべき時代となった。 肺がんを治すには.やはり手術しかないのです。 左肺の圧迫が強く.肺機能が低下している。 この時に軽率に右中下肺葉切除術を行うと.術後の残存肺機能が生体の要求に応えられなくなるので.まず左肺を再開通させるために封入液を除去する必要がある。 (3)肺がんの手術は期間が限られているため.長くは待てない。 そのため.まずe-busガイド下で右肺腫瘤を吸引して病理検査を行い.組織型を明確にしてネオアジュバント化学療法を行うことができます。 ネオアジュバント化学療法により腫瘍のステージが下がり.左肺の再開通後に程度の差こそあれ肺機能の改善が期待され.その時点で肺がん根治治療がより適切であると考えられるからです。