低マグネシウム血症



概要

定義

低マグネシウム血症は、血清マグネシウムイオン濃度が0.75mmol/L未満の病態である。

血清マグネシウムイオンの正常濃度は0.75～1.25mmol/Lである。マグネシウムが不足すると、神経、筋肉、心筋のストレスが増強し、低マグネシウム血症の急性症状として振戦、手足の痙攣、パニックなどが現れる。

原疾患の治療が低マグネシウム血症の原因を取り除く主な焦点であり、適時の治療によりほとんどの患者の予後は良好である。

罹患率

低マグネシウム血症は、臨床では入院患者の約12％にみられる [3] 。 集中治療室患者ではさらに発生率が高く、60％～65％に達する [4] 。

病因。

低マグネシウム血症の原因には、マグネシウムの摂取不足、過剰喪失、血清マグネシウムの細胞内移行などがある。

病因

マグネシウム摂取不足

少食の高齢者や虚弱者、長期絶食、食欲不振、マグネシウムを補給しない長期静脈栄養の患者にみられる。

過剰なマグネシウム喪失

低マグネシウム血症は、多くの場合、消化管、内分泌、腎、またはその他の代謝性疾患に続発し、マグネシウムは主に消化管および腎臓から失われる。

通常、マグネシウムは小腸と大腸の一部で吸収されるが、小腸の外科的切除、激しい下痢、長期の消化管減圧排膿などの小腸病変が起こると、消化管でのマグネシウムの吸収が低下し、排泄が増加して低マグネシウム血症を引き起こすことがある。

薬物や内分泌・腎疾患は、マグネシウムの腎喪失を引き起こすことがある。

薬剤：フロセミドは腎尿細管でのマグネシウムの再吸収を阻害することがあり、浸透圧利尿薬のマンニトール、尿素、高張ブドウ糖も尿中のマグネシウム排泄を増加させることがあり、アミノグリコシド系薬剤、シスプラチン、アムホテリシンB、シクロスポリンなどの他の薬剤も低マグネシウム血症を引き起こすことがある。

糖尿病性ケトアシドーシス：一方では、アシドーシスが明らかに腎尿細管でのマグネシウムの再吸収を妨げ、他方では、高グルコースによってマグネシウムが尿中に排泄されて増加する。

副甲状腺機能低下症：副甲状腺ホルモンの分泌低下により、マグネシウムとリン酸の尿細管での再吸収が低下するため、マグネシウムの腎排泄が増加する。

甲状腺機能亢進症：甲状腺ホルモンがマグネシウムの尿細管再吸収を阻害する。

腎疾患：多尿相を伴う急性器質性腎不全および慢性腎盂腎炎は、浸透圧利尿および腎尿細管機能障害を引き起こし、マグネシウムの腎排泄を増加させる。

高カルシウム血症：カルシウムとマグネシウムは腎尿細管で互いに競合しながら再吸収されるため、高カルシウム血症の原因であれば、マグネシウムの尿細管再吸収が低下する可能性がある。

細胞外のマグネシウムは細胞内に移動する。

糖尿病性ケトアシドーシスの治療にインスリンを使用すると、過剰なマグネシウムが細胞内に移行し、グリコーゲン合成の促進により細胞外液のマグネシウムが減少し、血清マグネシウムの低下を引き起こす [5-6] 。

遺伝性腎障害

Gitelman症候群、高カルシウム尿症を伴う家族性低マグネシウム血症、Carnes-Searle症候群などの遺伝性疾患も低マグネシウム血症の原因となる。

症状

低マグネシウム血症の急性臨床症状には、神経筋の過興奮および心不整脈が含まれるが、低マグネシウム血症は、特異的な症状を伴わない慢性経過をとることもある。 慢性的なマグネシウム欠乏は、高血圧、アテローム性動脈硬化性血管疾患および代謝性骨疾患を引き起こす可能性がある。

主な症状

神経筋症状

神経筋の過興奮は振戦、手足の痙攣、けいれんなどで現れる。

感情的無気力、不安、焦燥などの症状を伴うこともある。重症例では、てんかん発作、精神錯乱、昏睡を引き起こすこともある。

心血管症状

急性虚血、うっ血性心不全などの患者では、マグネシウム欠乏は不整脈を誘発しやすい。

マグネシウム欠乏の重症例では、PR間隔の延長、QRS複合体の進行性拡大とT波の平坦化、頻回の心房および心室の前収縮、持続性心房細動がみられ、不整脈の見逃し、パニック発作などを伴うことがある。一般集団では、血清マグネシウムを心臓不整脈の治療に用いることがあるが、推奨されない。

一般集団では、血清マグネシウム値が低いと、心不全、冠動脈疾患、高血圧の危険因子となる可能性がある [6-8] 。

代謝異常

低マグネシウム血症は、低カルシウム血症、副甲状腺機能低下症、副甲状腺ホルモン抵抗性、オステオトリオールの合成低下などのカルシウム代謝異常を引き起こし、さらに骨粗鬆症、腰痛、骨折の原因となることがある [9] 。

内科的治療

診療科

内分泌内科

特別な症状を伴わない検査で血中マグネシウムの減少が示唆される場合は、内分泌専門医に相談する。

救急科

手足のふるえ、けいれん、意識の混濁、昏睡などの症状がある場合は、救急科を受診することが望ましい。

循環器内科

胸部圧迫感、パニック発作など不整脈の症状がある場合は、循環器内科を受診してください。

診療準備

診察：受付、資料作成、よくある質問

医師へのアドバイス

着脱しやすい服装で受診してください。

医師の参考のため、発症日や発作の持続時間などを記録しておくことをお勧めします。

準備チェックリスト

発症時期、特殊な症状などに注意する。

感情的無気力、不安、焦燥、震え、手足の痙攣などの症状はないか。

胸が締め付けられるような自意識過剰、パニック発作などの症状はありますか？

上記の症状はいつから始まりましたか？ どのくらい続いていますか？

低カリウム血症の既往歴はありますか？

長期の絶食、食欲不振、長期の静脈栄養はありますか？

小腸の外科的切除、重度の下痢、長期の消化管減圧排膿はないか？

甲状腺機能亢進症、副甲状腺機能低下症、糖尿病性ケトアシドーシスなどの内分泌疾患はないか。

慢性腎盂腎炎や急性器質性腎不全などの疾患はないか。

Gitelman症候群、高カルシウム尿症を伴う家族性低マグネシウム血症、Kearns-Searle症候群などの遺伝性疾患はないか？

利尿薬、シスプラチン、アムホテリシンB、シクロスポリンなどの薬剤を服用していないか。

直近1週間の検査結果（医師に持参すること

臨床検査：定期的な血液検査、肝機能、腎機能、血液電解質、尿電解質、甲状腺ホルモンなど。

補助検査：心電図、頭部CTなど。

診断

低マグネシウム血症の症状や徴候は非典型的で原疾患に隠蔽されやすいため、病歴、症状、臨床検査を総合的に分析する必要がある。

診断の基礎

病歴

本疾患の患者には以下の既往歴がある。

長期絶食、食欲不振、または長期静脈栄養の既往歴。

小腸の外科的切除、重度の下痢、または長期の消化管減圧およびドレナージがある。

甲状腺機能亢進症、副甲状腺機能低下症、糖尿病性ケトアシドーシスなどの内分泌疾患がある。

慢性腎盂腎炎や急性器質性腎不全などの疾患がある。

Gitelman症候群、高カルシウム尿症を伴う家族性低マグネシウム血症、Kearns-Searle症候群などの遺伝性疾患がある。

利尿薬、シスプラチン、アムホテリシンB、シクロスポリンなどの薬剤の服用がある。

臨床症状

低マグネシウム血症は、感情的無気力、不安、焦燥、振戦、手足のチックなどの症状や、胸部圧迫感、パニックなどの不整脈の症状を示すことがある。

低マグネシウム血症はまた、特別な症状を示さないこともある。

臨床検査

血清マグネシウム濃度が0.75mmol/L未満、24時間尿中マグネシウム排泄量が36mg未満であれば、マグネシウム欠乏症と診断される。

マグネシウムを静脈内投与し、マグネシウムの保持率を算出する；マグネシウム保持指数が50％を超えると、マグネシウム欠乏症とみなされる [6] 。

鑑別診断

低カリウム血症、低カルシウム血症、低マグネシウム血症は症状が類似しているため、以下のように鑑別する必要がある。

低カリウム血症

低カリウム血症は、脱力感、不整脈、腹部膨満感、筋力低下などで発現する。血清カリウムイオン濃度＜3.5mmol/Lは、血液生化学検査や電解質検査と組み合わせることで同定できる。

低マグネシウム血症の患者は低カリウム血症を伴うことが多く、低カリウム血症が改善されないとカリウムを正常値に戻すことは困難であるため、両者の同時治療に注意が必要である。

低カルシウム血症

低カルシウム血症とは、血中カルシウム濃度が2.13mmol/L以下で、血清蛋白濃度が正常な状態をいい、主に筋痙攣、テタニー、皮膚乾燥などさまざまな症状が現れる。ビタミンD代謝異常、副甲状腺機能低下症、慢性腎不全などが原因となることが多い。

治療

治療の目的：症状を緩和し、低マグネシウム血症を改善する。

治療の原則：マグネシウム欠乏による急性症状には、緊急にマグネシウムの静脈内補充が必要であり、低マグネシウム血症の原因に対して効果的な治療を行う必要がある。

一般的治療

原疾患の積極的治療：甲状腺機能亢進症、副甲状腺機能低下症、糖尿病性ケトアシドーシス、栄養不良、腎不全など。

栄養補給：マグネシウムを多く含む食品、例えば、コケキャベツ、ナマコ、松の実、スイカの種、カボチャの種などを多く摂る [6] 。

薬剤の調整：利尿薬、シスプラチン、アムホテリシンBなどを長期投与する場合は、医師の要求に応じて薬剤を調整することができる。

薬物治療

けいれん、心筋虚血、先端捻転性心室頻拍など、緊急に低マグネシウム血症の是正が必要な場合は、硫酸マグネシウムの静脈内投与または筋肉内投与を行う。 治療には、血中マグネシウムを正常範囲に安定させるために連続5日間を要することが多く、血中マグネシウムが正常値に戻った時点でマグネシウム経口療法に切り替えることができる。

軽度から中等度の低マグネシウム血症は、酸化マグネシウム、硫酸マグネシウム、乳酸マグネシウム、水酸化マグネシウム、塩化マグネシウムなどの経口補充薬で治療できる。 下痢を起こさないように、少量から開始し、徐々に増量するのが適切である。

患者の腎機能が良好でない場合は、高マグネシウム血症が起こりやすい。 治療量を適切に減らすべきである。 マグネシウム補給時には血中マグネシウムを測定し、マグネシウム投与量の目安とする必要がある。

低カルシウム血症と低カリウム血症を合併している患者には、通常、低マグネシウム血症を改善するためにカルシウムとカリウムの両方を補給する必要がある [6,10-12] 。

気になる質問

低マグネシウム血症におけるマグネシウムの補充方法

低マグネシウム血症の患者には、メンチル酸マグネシウムカリウムや硫酸マグネシウム注射液などの経口または静脈内投与によりマグネシウムイオンを補給することができる。

低マグネシウム血症は、患者の血清マグネシウム濃度が0.75mmol/L未満の医学的状態である。 通常、酸化マグネシウム、水酸化マグネシウム、酢酸マグネシウムなどの経口マグネシウムで補充する。重篤な患者には、メンチオン酸カリウムマグネシウム、硫酸マグネシウム注射液などの静脈内マグネシウムを補充する。 マグネシウムの静脈内補充中は、高マグネシウム血症を防ぐために血中マグネシウム濃度をモニターする必要がある。

電解質障害を予防するため、マグネシウムの補給にはカルシウムやカリウムなどの電解質濃度のモニタリングを伴うべきである。 低マグネシウム血症の主な原因は、消化管からの過剰な喪失、腎臓からの過剰な喪失、不十分な補給、原発性副甲状腺機能亢進症などである。 治療には、原疾患の予防と治療、マグネシウムの補給、水電解質代謝異常の是正が含まれる。

マグネシウム補給中に副作用が起こることがあるので、マグネシウム補給療法は医師の監督下で行うことが推奨される。

予後

低マグネシウム血症の予後は、疾患の原因や重症度によって異なり、患者ごとに予後が異なることがあるため、具体的な状況に応じて判断する必要がある。

治療法

マグネシウム欠乏による急性症状の場合は、積極的なマグネシウムの静脈内補充により改善することが多い。

内分泌疾患（甲状腺機能亢進症、副甲状腺機能低下症など）による低マグネシウム血症は、原疾患の除去により改善する。

その他、小腸切除、慢性腎盂腎炎、腎不全などの疾患は治癒が難しく、主にマグネシウムの長期内服による対症療法が行われる。

一般に軽症低マグネシウム血症の治癒率は高く、重症低マグネシウム血症の治癒率は低く、重篤な合併症を引き起こす可能性がある。

危険性

急性の低マグネシウム血症は、けいれんや先端捻転性心室頻拍などの状態を引き起こし、生命を脅かす可能性がある。

長期にわたる慢性的なマグネシウム不足は、高血圧、動脈硬化性血管疾患、心不全、代謝性骨疾患を引き起こす可能性がある。

日常生活

低マグネシウム血症の患者は、治療後は基本的に通常の生活に戻ることができる。 日常的に健康的な生活習慣が必要であり、一般の人々には一次疾患の積極的な予防と治療が推奨される。

日常管理

食事管理

好き嫌いや贔屓をせず、通常の食生活を維持する。

豆類、ドライフルーツ、穀類、肉類などマグネシウムを多く含む食品を多く摂る。

生活管理

手足のしびれなどがある場合は、転倒や怪我を防ぐために安静にする。

禁煙、アルコールの制限。

日照時間を増やし、規則正しい休養をとり、過労を避ける。

緊張、不安、怒り、抑うつなどの悪い感情を避ける。

予防

様々な種類の食品をバランスよく摂取し、乳製品は控えめにする。

利尿薬、マンニトール、アムホテリシンBなどを長期に使用する場合は、血液や尿の電解質のモニタリングに注意し、医師の指示に従って薬剤やマグネシウムのサプリメントの使用を調整する。

慢性下痢、甲状腺機能亢進症、腎不全などの関連疾患の治療を積極的に行っている。