WHOによると.現在.動脈硬化性血栓症を中心とする血栓症は.感染症（19.1%）.腫瘍（12.5%）を大きく上回り.世界の死因の第1位（22.3%）を占めています。 中国では.血栓性疾患を主な病態基盤とする心血管疾患が国民の死亡原因の第1位であり.心筋梗塞と虚血性脳卒中の発症率はともに上昇傾向にある。 血栓性疾患の予防と治療は.公衆衛生上の問題となり.臨床医の注目も高まっています。 アスピリンは.抗血小板療法および心血管疾患予防の要として.ますます広く使用されるようになってきています。 抗血小板剤は.心血管疾患（CVD）の予防と治療において重要な役割を果たしています。 抗血小板剤としてアスピリンやクロピドグレルが広く使用されるようになり.これらの薬剤に伴う消化管障害への懸念が高まってきています。 アスピリンとクロピドグレルでは消化管障害のメカニズムが異なり.併用することでさらに障害が悪化するため.抗血小板薬による消化管副作用の治療と調節が不可欠です。 I. 消化器系の損傷を防ぐには？ 抗血小板剤による消化器系の副作用を最小限に抑えるため.抗血小板剤の適応が明確な患者や長期使用する患者の消化器系合併症のリスクを適切に評価し.抗血小板剤の投与を規制する必要があります。 消化器疾患の既往（消化性潰瘍または潰瘍の合併歴）.65歳以上の年齢.高用量アスピリン.副腎皮質ホルモンの併用.抗凝固剤または非ステロイド性抗炎症剤の併用.ヘリコバクター・ピロリ（Hp）感染.その他の重篤な併発症は抗血小板療法による消化器障害の合併の危険因子とされています。 潰瘍または潰瘍の合併症の既往のある患者はHpの検査を受け.陽性の患者はHpの治療を受けなければならない。 プロトンポンプ阻害剤（PPI）は.消化管出血.消化性潰瘍.抗血小板療法または抗凝固剤の併用の既往のある患者に投与されるべきである。 これらの要因がなくとも.65歳以上でホルモン剤を服用している患者.食欲不振.腹部不快感などの症状がある場合には.有効な胃粘膜保護剤を投与し.必要に応じてPPIを追加することが望ましい。CVDリスクの低い患者における長期予防的抗血小板薬の利点とリスクは現在のところ不明だが.中～高リスク患者や冠動脈疾患患者では利点がリスクをはるかに上回り.そのような患者は定期的に長期投与すべきと考えられる。 また.抗血小板薬の長期併用は最小限にとどめる必要があります。 抗凝固剤治療は.アスピリンとの併用により.消化管障害を悪化させ.重篤な出血のリスクを著しく増加させる可能性があります。 したがって.併用療法は明確な適応があり.国際標準比（INR）を2.0～2.5とした上で.できるだけ低用量（アスピリン：≦100mg/日.クロピドグレル：75mg/日）で行う必要があります。 長期抗血小板療法中.特に最初の3ヶ月間は.臨床家と患者は消化管の不快感や出血に対して観察.モニターする必要があります。 出血性合併症の早期発見のため.副反応や黒い便.原因不明の貧血の存在に注意する必要があります。 便潜血検査は1〜3ヶ月ごとに繰り返し行い.出血した場合は直ちに定期的な血液検査を受け.積極的な治療を行うことが推奨されています。 II.出血した場合.服用を中止しなければならないのでしょうか？ 胃腸の合併症が発生した場合.抗血小板薬の中止は.患者の胃腸の合併症と心血管疾患のリスクを個別に評価した上で決定する必要があります。 消化不良のみの場合は.抗血小板剤を中止し.制酸剤.胃粘膜保護剤を投与することがあります。 活動性出血のある患者はしばしばアスピリンを中止する必要があるが.一部の患者（ACS.最近経皮的冠動脈インターベンションを受けた患者など）は中止後に心血管イベントのリスクが増加する。 複数の抗血小板剤.抗凝固剤の併用で重篤な出血が生じた場合は.薬剤の種類や用量を減らす。 出血が生命を脅かす場合.すべての抗血栓薬を中止する必要がある場合があります。 出血性合併症の患者に対して十分な治療を行った後.抗血小板療法を中止して3～7日以内に出血の再発がなければ.抗血小板療法を再開することができる。 アスピリンによる消化管出血の患者さんで.胃カメラによる止血とPPI投与後の投薬継続群では総死亡率が有意に低下したが.中止群では出血のリスクがわずかに上昇し.心血管イベントが有意に増加したという小規模な試験があります。 米国心臓病学会（ACC）の非ST上昇型心筋梗塞の治療ガイドラインでは.消化器系の副作用によりアスピリンに耐えられない冠動脈疾患患者に.代わりにクロピドグレルを投与することが推奨されており.その主なエビデンスはCAPRIE試験（Clopidogrel versus Aspirin for Prevention of Ischemic Events）に基づくものです。 本試験では.クロピドグレル75mg投与群とアスピリン325mg投与群の間で.消化管出血による入院の発生率に有意差は認められませんでした。 しかし.臨床的に推奨されるアスピリンの長期投与量は325mgではなく75-150mgです。 ケースコントロール研究により.アデノシン二リン酸（ADP）受容体拮抗薬はアスピリンと同様に上部消化管出血を引き起こす危険性があることが示されています。 また.よくデザインされた2つの前向き研究では.アスピリン服用後に潰瘍を発症した患者にアスピリンとPPIを併用した場合.潰瘍治癒後にクロピドグレルに置換した場合と比較して.潰瘍出血の再発率が有意に低いことが示されました。 したがって.消化性潰瘍や出血の再発リスクが高い患者さんでは.クロピドグレルはアスピリンの代用品として推奨されず.アスピリンとPPIを併用する必要があります。 III. 抗血小板薬とPPIの相互作用はどう見られているか？ PPIは.アスピリンによる胃腸障害の予防と治療のための選択薬です。 H2受容体拮抗薬は.PPIより効果は低いものの.プラセボより優れており.PPIが使用できない場合の代替薬として手頃な価格となっています。 PPIの投与期間は不明ですが.アスピリン投与開始後3ヶ月間は消化器系副作用の発現率が最も高いため.この期間とそれ以降は個別にPPIを併用する必要があります。 PPIの併用は.クロピドグレルの抗血小板効果に影響を与える可能性があることに留意することが重要です。 いくつかのレトロスペクティブな研究により.クロピドグレルを服用している冠動脈疾患患者において.長期のPPI併用療法後に冠動脈イベントが増加することが示唆されています。 急性心筋梗塞患者を対象としたケースコントロール研究では.退院後にクロピドグレルとPPIを併用した患者では.90日後の再梗塞の相対リスクがクロピドグレル単独投与に比べ27％増加することが示された。 しかし.PPIの種類によってクロピドグレルとの相互作用は様々であり.ADP誘発血小板凝集のin vitroアッセイでは.オメプラゾールがクロピドグレルの抗血小板効果に影響を与え.パントプラゾールとエソメプラゾールはこれらの影響を与えないことが示唆された。 したがって.二重抗血小板療法を受けている冠動脈疾患患者におけるPPIによる予防的治療の適応と期間については.まだ検討されていないのが現状です。