尿管結石の治療
治療方法
現在.尿管結石の治療法には.ESWL.尿管鏡下結石破砕術.腹腔鏡下および開腹手術.結石破砕術.薬物療法などがある（表VII-9参照）。 尿管結石の大部分は.ESWLと尿管鏡下結石破砕術で満足のいく治療が可能である。 低侵襲治療に失敗した患者さんでは.結石を回収するために開腹手術が必要になることも少なくありません。 腹腔鏡手術は低侵襲で.開腹手術の代替として用いることができる。 また.結石が尿管狭窄部の近位端にある場合など.ESWLや尿管鏡による治療が禁忌の場合には.両手法を用いることができる。
ESWLと尿管鏡下結石破砕術のどちらが低侵襲かについては議論が続いており.それぞれの方法について反対の意見もあります。 ESWLは尿管鏡検査に比べ再治療の可能性が高いものの.低侵襲で麻酔が不要という利点があり.様々な補助具を加えても低侵襲な治療法であることに変わりはありません。
一方.多くの文献では.尿管鏡検査は麻酔下で行う「ワンステップ」の手術であるとされています。 尿管鏡検査とESWLの比較研究は文献上多数報告されているが.その多くは遠位尿管結石を対象としたものである。 これらの知見の一部は文献上でも確認されていますが.依然として.低侵襲であることから.尿管結石の治療にはESWLが望ましいと考える人は少数派です。
結論から言うと.この2つのアプローチのどちらが優れているかは.判断が難しいところです。 泌尿器科医にとって.患者さんに最も適した治療法を選択するのは.経験や使用できる機器.治療環境などに左右されます。
なお.経口結石破砕術で溶解できるのは純粋な尿酸結石のみで.アンモニウムや尿酸ナトリウムを含む結石は溶解できないので注意が必要です。 レントゲンで低密度の影を示す結石には.尿管カテーテルやダブルJチューブを用いてESWLを試みることができる。尿酸結石は.診断と排石処理のための逆行性尿管挿管でカテーテルがうまく結石の上部に到達すれば.アルカリ性薬剤を局所投与しながら様子を見ながら結石除去を行い.経口結石除去よりも早く結石除去が可能である。
体外衝撃波結石破砕装置(ESWL)
ほとんどの尿管結石は.合併症や副作用の発生率が低く.原位置結石破砕術で満足のいく治療が可能である。 尿管結石は.尿管内腔に比較的埋まっていることが多いため.周囲に結石破砕に適した流体環境がなく.同じ大きさの腎臓結石に比べ破砕しにくい。 そのため.尿管結石に対するESWL治療では.通常.より高い衝撃波エネルギーとより多くの衝撃回数を必要とします。 複雑な結石（大きすぎる結石やぎっしり詰まった結石）に対しては.ESWLと他の低侵襲治療法（例えば.尿管ステント留置術や尿管鏡下結石破砕術）の組み合わせが必要である。
ESWLの効果は.結石の大きさ.組織の包埋の程度.結石の組成によって異なり.大きく密度の高い結石では再治療率が高くなります。 直径1cm以下の上部尿管結石にはESWLが好ましく.直径1cm以上の結石にはESWL.尿管鏡（URS）.PNLが選択でき.中・下部尿管結石にはESWLとURSが使用可能である。
ほとんどの尿管結石は原位置結石破砕術で満足に治療できますが.一部の尿管結石は.尿管ステントチューブを結石の中に通すか.結石の下に置いて原位置結石破砕術を行ったり.結石破砕術前に尿管結石を腎盂に逆行押送することで効果が得られることがあります。
尿管鏡下結石破砕術
1980年代に尿管鏡検査が導入されて以来.尿管結石の治療は根本的に変化してきました。 新しい小口径の硬性.半硬性.軟性尿管鏡の使用.超音波結石破砕機.流体力学的結石破砕機.空気圧弾道破砕機.レーザー結石破砕機などの新しい結石破砕装置の幅広い組み合わせ.尿管鏡直接結石破砕カゴの使用により.低侵襲な尿管結石の治療の成功率は大きく向上しています。
尿管鏡下結石除去術と結石破砕法の選択は.結石の位置.大きさ.組成（密度）.共感染.使用できる器具・機材.泌尿器科医の技術レベルや臨床経験.さらに患者自身の状態や希望に基づいて行う必要があります。
(1) 効能・効果
1）下部尿管結石
2)中尿管の結石。
3）ESWL失敗後の上部尿管内の結石。
4）ESWL後の「石通り」。
5）尿路上皮腫瘍の疑いのある結石を合併している場合。
6) 尿管結石でX線検査が陰性の場合。
7）滞留時間が長く.ESWLが困難な埋没結石。
(2) 禁忌：（経皮的腎結石摘出術の項を参照）。
(3) 術前準備：（経皮的腎結石摘出術の項を参照）。
(4) 運用方法
(1) 現在使用されている尿管鏡は.硬性.半硬性.軟性の3種類がある。 中下部尿管の結石破砕・抜石には硬性・半硬性尿管鏡が.中上部尿管の結石破砕・抜石には軟性尿管鏡が主に用いられ.特に上部分や腎結石（経皮的腎結石術の項参照）に使用されることが多いようです。
2) 患者を結紮（けっさつ）状態にし.尿管鏡で膀胱を検査した後.安全ワイヤーで誘導しながら尿管鏡を導入する。 尿管開口部の拡張が必要かどうかは.尿管鏡の太さや尿管内腔の大きさによって異なります。 硬性および半硬性尿管鏡は.いずれも透視下で上部尿管に逆進的に挿入することが可能です。 軟性尿管鏡は.10～13Fの尿管鏡シースまたはコネクタに誘導された安全ガイドワイヤーを用いて尿管に挿入する必要があります（経皮的腎結石除去術の項を参照）。 アプローチ中は.シリンジや液体灌流ポンプを使用して灌流液の圧力や流量を調整し.処置の視界を確保します。
(3) 中上部尿管の結石やPUJの結石.大きな結石片に対しては.結石の腎盂・膀胱への逆戻りを防止・軽減するために.①潅流液の圧力を最小限にする.②頭高位・足底位などの位置調整をする.③結石のエネルギーや周波数を下げる.④結石の除去バスケットを使って結石除去前に固定する.⑤結石側の端から除去開始し試行する。 (5) 結石の端から始めて.結石の尿管付着側を残して細かく砕くようにし.最終的な結石破砕を行う。
4）尿管鏡で結石を可視化した後.結石破砕装置（レーザー.空気圧弾道.超音波.流体電気など）を用いて3mm以下に破砕する。 直径5mm以下の小さな結石や破片は.砕石器や砕石機で除去することも可能です。
5）術後のダブルJチューブの設置：尿管鏡下結石破砕術後にダブルJチューブを設置するかどうかは議論のあるところである。 1）大きな埋没結石（1cm以上）.（2）尿管粘膜の著しい浮腫や出血.（3）尿管損傷や穿孔.（4）ポリープ形成.（5）尿管狭窄（同時尿管狭窄術なし）.（6）結石破砕後に大きな破片負荷があり術後除石が必要.（7）不完全な除石または除石失敗で術後除石が必要.などの場合はダブルJチューブ挿入を推奨しています。 (vii) 結石破砕が不完全であるか.結石破砕の失敗により術後 ESWL 治療を必要とする場合 (viii) 著しい上部尿路感染症。 ダブルJチューブは通常1～2週間.同時に内尿管狭窄を行った場合は4～6週間留置します。
(6) 合併症とその管理：合併症の発生率は.使用する機器.術者の技術レベル.患者自身の状態などに大きく関係する。 現在の文献では.合併症の発生率は5％～9％で.より深刻な合併症の発生率は0,6％～1％であると報告されています。
a. 最近の合併症とその対処：①感染：感受性の高い抗生物質を積極的に投与して抗感染治療を行う ②粘膜下損傷：ダブルJステントチューブを留置して1～2週間ドレーンする ③誤通：ダブルJステントチューブを留置して4～6週間ドレーンする ④穿孔：主な急性合併症の一つで.小さな穿孔であればダブルJステントチューブを設置して2～4週間ドレーンできるが.深刻であれば外科修復（尿管端から端の吻合など）が行われる必要があります。 尿管粘膜剥離：最も重篤な急性合併症の一つであり.積極的に外科的再建（自家腎移植.尿管膀胱吻合.回腸代用尿管など）を行うべきである。
b. 長期合併症とその管理：尿管狭窄は0.6～1％の発生率で.主要な長期合併症の一つである。 尿管粘膜損傷.偽チャネル形成または穿孔.ポリープ形成を伴う尿管結石嵌頓.尿管粘膜破壊につながる反復ESWLは.尿管狭窄の主要リスク因子となる。 長期合併症とその管理は.(i)尿管狭窄：狭窄部を内視鏡で切除.または端部吻合.(ii)尿管閉塞：狭窄部を端部吻合または尿管膀胱再植.(iii)尿管逆流：軽度：経過観察.高度：尿管膀胱再植となっています。
経皮的腎結石摘出術.
尿管結石の開腹手術と腹腔鏡治療 開腹手術は.ESWLや尿管鏡下結石破砕・抜石治療がうまくいかない場合にのみ行われます。 また.尿管鏡下結石摘出術やESWLが禁忌の場合は開腹手術を行うことができます。 後腹鏡下尿管切開術は.開腹手術の代替として使用することができます。
結石破砕装置。
両側結石に対する段階的外科治療 体外式結石破砕装置や内結石破砕装置の更新と泌尿器科領域の低侵襲技術の進歩により.全身状態が良好で比較的結石除去が容易な一部の患者では.両側上部尿路結石に対する低侵襲同時手術が可能である。
両側上部尿路結石に対する治療の原則は.①両側尿管結石は.総腎機能が正常または腎不全の代償期にあり.血中クレアチニン値が正常である場合。