現在.中国の糖尿病患者の治療の現状は楽観的ではなく.ほとんどの糖尿病患者はタイムリーな診断を求めず.糖尿病の臨床治療は糖尿病治療ガイドラインの要求からかけ離れており.血糖値が標準に満たない状況は非常に深刻である。 そこで.糖尿病治療の現状を改善し.血糖コントロール率を向上させるために.私の長年の糖尿病治療におけるインスリン応用の実務経験を組み合わせ.以下のような経験則の観点から考察する。
1.インスリン類似物質
1.1 豚インスリンと牛インスリンは.それぞれ1個と2個のアミノ酸を持ち.ヒトインスリンとは異なる。遺伝子組み換えによって調製されたヒトインスリンは.糖尿病治療のマイルストーンである。 最近.ヒトインスリンのアミノ酸配列が改変され.3種類のインスリンアナログが作られるようになったことは.新しいマイルストーンである。 これらには.2つの速効型（リスプロ.商品名ノボレル.アスパルト）と1つの長時間作用型（グラルギン.別名グラルギンインスリン.レクサプロ）のインスリン類似物質が含まれます。
2.インスリンの種類と注射スケジュールの選択
2.1 インスリンの種類の選択 ヒトインスリン類似物質（アスパルト.リスプロ.グラルギン）は依然として異種ペプチドであり.感作性や抗体を産生する可能性がある。 ヒト型インスリンは.妊娠中または妊娠を計画している女性.アレルギー体質の人.動物由来のインスリンに免疫のある人.インスリン治療を初めて行う人.インスリンを断続的に使用したい人.ヒト型インスリンアナログを長期間使用して効果が低下している人などに使用することが望ましいです。 また.インスリンの使用が確認されていない新規の患者さんには.すべてヒトインスリンを使用しています。
2.2 インスリン注射の持続時間と有効性
2.2.1 速効型インスリンアナログであるアスパルトとルジェスプロは.3回の食事の前l5min以内または直後に注射する必要があり.注射時間はランダムでポピュラーなものである。 効果のピーク時間は.この食後の高血糖を抑えるのにちょうどよく.次の食事までに低血糖になる心配はありません。
2.2.2 短時間作用型レギュラーインスリンは.3食の食事の3分前に注射すること。 注射後2～3分で食事をしたり.食後だけ注射すると.毎食後の高血糖のコントロールが難しくなり.次の食事までに低血糖を起こす危険性が高くなるため.注意が必要です。
2.2.3 グラルギン.NPHともに就寝時（夕食前より）の注射が推奨されており.「明け方現象」の高血糖や日中のブドウ糖毒性による夜間高血糖を抑制する効果があり.グラルギンは食間の基礎インスリン分泌も代替することが可能である。 夜間低血糖のリスクはNPHよりもグラルギンの方が低く.インスリン希釈液のpHが低いため.グラルギンは単独でのみ注射し.他のインスリンと混合してはいけません。
2.2.4 NPHの通常量を朝食前に注射した場合の効果強度のピークは.昼食後の高血糖の抑制が困難であり（そのため.昼食前に経口血糖降下剤を追加する）.昼食後の高血糖を抑制するために増量すると.夕食前の低血糖が起こりやすい（したがって.昼食は分割し夕食と間食することが必要）。
2.2.5 NPH就寝前注射は.夕食前注射と比較して.夜間高血糖の抑制効果が高く.夜間低血糖の発生確率が低い。
2.2.6 プレミックスインスリンは.朝食前に注射する。 70中間体/30速効性短時間作用型製剤を選択した場合.まず70中間体の投与で昼食後の高血糖を抑制することを目標とする必要がある。 プレミックスに含まれる残りの速効型および短時間作用型インスリンでは.朝食後の高血糖をコントロールするには不十分な場合が多く.朝食前に内服薬を追加する必要があります。 中速作用型50/速効型50の製剤を朝食前に使用する場合.まず懸念すべきは50%短時間作用型の過量投与による低血糖の可能性である。 プレミックスに残った中作用型インスリンでは昼食後の高血糖を抑えることができないことが多く.昼食前に内服薬を追加する必要があります。
2.2.7 プレミックスインスリンは夕食前に投与する。 70中速/30速の短時間作用型製剤を使用する場合は.70中速作用型の投与量で高血糖の「暁現象」を抑制することを目標とする。 プレミックスに残った速効型インスリンでは食後の高血糖をコントロールできないことが多く.夕食前に内服薬を追加する必要があります。 夕食前に中速50/速効50の短時間作用型製剤を使用する場合.中速50％で「明け方現象」の高血糖を抑制しつつ.短時間作用型50％のインスリンで夜間の低血糖を回避することを目標とする必要があります。 投与量の調節が困難な場合は.経口血糖降下剤を追加すること。
2.2.8 就寝時（夕食前ではない）のグラルギンまたはNPHは.夕食前のグラルギンまたはNPHよりも有効性と安全性が高く.「明け方の」高血糖や日中のブドウ糖毒性による夜間高血糖をコントロールする「ゴールデンキー」であり.また 夕食前にどんなプレミックスインスリンよりも優れています。 夕食前にインスリン.スルホニル尿素.グラルギン.就寝前にNPH/グラルギンを服用する人は.夜間低血糖を防ぐために.就寝前に少量の炭水化物を摂取する（夕食と分割した食事）必要があります。
3.インスリン治療レジメン
3.1 「生理的インスリン供給」プログラム.すなわち1日3-4回の注射（集中治療プログラム） 基礎インスリンの生理的分泌量は1時間に0.5-1.Ouであり.夜間および食間の血糖を調節でき.ケトアシドーシスを避けるには十分な量である。 食後.栄養素は第1相でインスリンの急性分泌を促し.続く第2相では食後高血糖期全体に渡って高分泌を持続させます。 インスリンは毎食後約5〜8u分泌され.血糖値が食前のレベルまで下がると基礎分泌量に戻ります。
3.1.1 完全な「生理的インスリン供給」レジメン（1日4回注射） これはインスリンの生理的分泌を完全に模倣したレジメンであり.以下のようなものがある。
(1) 生理的な基礎分泌を模擬した就寝時のグラルギン注射。
(2) 食後の生理的分泌を模擬するため.アスパルトまたはリスプロを3回の食事で摂取する。 計4回の注射を実施。 食事のタイミングがランダムであること.低血糖の発生が少ないこと.HbAlc値が改善されること.適用と用量調節の両方が簡単であること.患者のコンプライアンスが良好であることなどが利点として挙げられます。 最も効果的で.用量調節が容易なレジメンです。
3.1.2 不完全な「生理的インスリン供給」レジメン（1日3回注射） 1日3回のインスリン注射後.昼間の糖毒性を解消しても夜間の基礎インスリン分泌能が回復しないケースがあるため.3回のうち1回はグラルギンまたはNPHの就寝時注射を行う必要があります。 大多数の患者さんは1日3回のインスリン注射で日中の糖毒性が消失し.その効果は1日4回の注射と同等なので.1日3～4回のインスリン注射を総称して「集中インスリン療法」と呼びます。
3.1.3 完全および不完全な「生理的インスリン供給」治療レジメンの比較 HbAlc 値がほぼ正常であることを基準に比較すると.以下のインスリン適用レジメンの有効性はほぼ同じである。
(1) 3食前の通常インスリンと就寝前のNPH注射の併用は.24時間持続皮下インスリン注入法（CSII：ポンプ）とほぼ同等の効果がある。
(2) 昼間の食前インスリン（MDI）注射と夜間CSII（ポンプ）療法との併用は.24hCSII-とほぼ同等の効果がある。
3.1.4 朝食と夕食の前にプレミックスインスリン注射は1日2回.インスリン注射の代わりに4回の注射の合計は.実際には1日4回の注射の満足度に遠く及ばない。タイプ1糖尿病患者はこのレジメンに適していない.タイプ2糖尿病患者は朝夕プレ混合注射に変更しようとすると.1日に4回の注射の後に.経口低血糖療法との組み合わせ.自分の病気をコントロールすることができます。
3.2 1日1～2回のインスリン注射療法（非集中型インスリン療法） 2型糖尿病に適し.1型及び妊娠性糖尿病には適さない。 日中.仕事や勉強.遊びなどで外出できるように.昼食前のインスリン注射は行わない。 高血糖の時期が避けられないため.経口血糖降下薬の追加が必要となり.インスリンと経口薬の併用となるわけです。 経口血糖降下薬の最大投与量の1/2を適用することで.高齢者は最大有効量の2/3を得ることができ.効率対コスト比が高く.毒性対有効性比が低いという特徴がある。 そのため.適応症や禁忌に合わせ.1～2回分の経口血糖降下薬とインスリンを併用するのがベストです。 食後高血糖を抑制し.夜間糖毒性を緩和した後.夜間の基礎インスリン分泌能と感受性を回復させることにより.グラルギンやNPHの就寝時注射を必要としない「暁現象」高血糖の制御を可能にする場合が多くあります。 しかし.多くの人では「明け方現象」の高血糖が残っており.グラルギンやNPHの就寝前注射が「明け方現象」の高血糖を抑制する「黄金の鍵」であることに変わりはない。 具体的なプロトコルは以下の通りです。
3.2.1 1日1回の注射
(1)就寝中の基礎インスリンと日中の経口血糖降下剤の併用.すなわちよく知られているBIDOレジメン＝就寝中のグラルギンまたはNPH＋日中の経口血糖降下剤。 方法：就寝前に炭水化物を摂取し.その後NPHまたはグラルギンを皮下注射する。4～6μから開始し.空腹時血糖が6～8mmol/Lになるまで徐々に増量（多くは6～14μ）。 禁忌：リバウンド空腹時高血糖（Somogyi現象）を引き起こす夜間低血糖。BIDO治療のためのターゲットは次のとおりです。 a.長期患者.ダイエット.運動療法は.有効な治療.血糖値のターンの期間の後に日中1つまたは2つの経口血糖降下薬と組み合わせて.目標を達成することはできません。 b.両方の空腹時と食後の血糖値上昇と新たに診断した2型糖尿病の患者は比較的明白で.ブドウ糖中毒症の存在を示唆しています。
(2)インスリン自己注射の訓練として.朝食前にNPHを少量（4～8U）注射する。
(3)プレミックスインスリンを朝食前.または夕食前に注射していた。
3.2.2 1日2回の注射 治療プロトコルは以下の通り。
(1)朝食前にプレミックスインスリン＋夕食前にプレミックスインスリン。
(2) 朝食前にプレミックスインスリン＋就寝前にGlargine/NPH。
(3)朝食前にプレミックスインスリン＋夕食前に速効性短時間作用型インスリン。
(4)朝食迅速短時間作用型＋夕食迅速短時間作用型。
(5)朝食にクイック短時間作用型＋夕食にプレミックス型。
(6)朝食急速短時間作用型＋寝る前にGlargine/NPH。
(7) 朝食前の中作用型＋就寝前のGlargine/NPH。
4.インスリン投与量
4.1 開始量 ケトアシドーシス.ストレス.疾患がない場合は.少量からのインスリン開始が望ましく.開始量として1日を通して約12～2Ou.0.25u/（kg.24h）と設定することができます。 速効型インスリンの3食の配分は.朝食前に最も多く.昼食前に最も少なく.夕食前に最も多く.となっています。 70N/30Rまたは5ON/5ORプレミックス製剤の大量投与が必要な場合.朝食前に2/3.夕食前に1/3を注射することが望ましい。
4.2 投与量の調整 投与量の調整には.患者による自宅での血糖値の自己測定が非常に重要である。
4.2.1 速効型インスリン 毎食時のインスリンの用量調節は.低血糖を防ぐためにむしろ少量であるべきである。 つまり.1型糖尿病は目標血糖値を約2.8mmol/L上回るごとに.2型糖尿病は約1.7mmol/L上回るごとに.luインスリンを増加させることができるのです。
4.2.2 NPHおよびグラルギン 空腹時低血糖が発現した場合.NPHおよびグラルギンの初日の就寝時投与量を減らすべきであるが.午前3時に6mmol/L超.空腹時血糖値8mmnl/L超は.NPHおよびグラルギンの就寝時投与量を増加すべきことを示唆するものである。
4.2.3 一日を通しての総投与量 1～2 日ごとに投与量を調整することができる。 なお.6指血糖値の平均値が24時間を通して＞l2mmol/Lの場合は総投与量を10％増やし.血糖値の平均値が＜6mmnl/lの場合は総投与量を10％減量する。 インスリン注射2時間後の指血糖値が4mmol/L未満の場合は.食前のインスリン注射量も10％減量する。
4.2.4 投与量の定期的な変更 病気をコントロールする過程で.血糖降下薬の血糖低下力は.増量期.プラトー期.減量期.新プラトー期に分けられ.減量期に患者が来院しないと.低血糖を起こすことがある。
5.糖尿病のタイプに応じたインスリン療法の選択
5.1 1型糖尿病 第一選択は1日3-4回のインスリン療法である。LADA患者において低用量インスリン療法を受けた5年後にはCペプチドの有意な減少はなく.90％の患者が元の膵島機能を維持しているが.スルフォニルウレア剤を使用している患者では.Cペプチドが著しく低下し1/3の例がインスリン療法を必要としている。 したがって.1型糖尿病と2型糖尿病の鑑別が困難な場合は.1型に準じてインスリン療法を行うのがよい。2型のプレミックス製剤を1日2回.朝夕投与しても満足できないことが多い。1型糖尿病はメトホルミン.グリタゾン.アカルボースの併用で治療できるが.スルホニルウレア.グリニドは禁忌とされている。
5.2 2型糖尿病
5.2.1 古い伝統を捨て.最良の治療法を提唱する 2型糖尿病に対する早期かつ適切なインスリン療法を検討し.複数の経口血糖降下薬が無効な場合に遅れてインスリンを開始するという従来のアプローチを捨てることが望まれる。 痩せている人は早めのインスリン治療開始をお勧めします。 現在.専門家の間では.2型糖尿病の治療計画は.経口血糖降下剤とインスリンの併用.特に就寝前の基礎インスリンを追加し.日中は1～2種類の経口血糖降下剤を継続使用することが最適であるというコンセンサスが得られています（BIDOプランと呼ばれる）。 夜間の基礎インスリンが夜間の血糖コントロールを改善し.昼間のグルコース毒性および脂肪毒性を低下させ.昼間の経口血糖降下剤がインスリン促進作用および感作作用を十分に発揮できるようになるという理論である。 それでも食後血糖値が基準値に達しない場合は.通常のインスリンを食前に追加したり.1日3～4回の注射による短期集中治療も可能です。
5.2.2 2型糖尿病に対する3種類の治療オプション
(BIDO療法は適応症が広く.費用対効果も高いため.入院の必要がない場合も多い）。 1日2回のインスリン注射は.朝食前のプレミックスインスリンと就寝時のGlargine/NPHを併用することができます。
(2) 1日3～4回の集中的なインスリン療法は.通常.短期間しか適用されない。 2型糖尿病患者においては.禁忌がなければメトホルミンとインスリンの組み合わせが最適である。
(3)初期には経口血糖降下剤単独で使用できる場合もある。