胃薬の併用がうまくいかない理由
長い間治らない胃の病気は.患者さんにとっては迷惑で不満なものであり.医師にとっても頭の痛い問題です。 要因は多岐にわたるので.網羅的に説明するのは難しい。 患者さんの参考のために.私が経験した薬の併用について簡単に説明するだけにとどめたいと思います。
慢性胃炎や消化性潰瘍の治療方針は.患者さんの自覚症状と客観的検査所見（身体所見.胃カメラによる視診所見.病理所見や消化管X線所見など）をもとに.医師自身の臨床経験や手持ちの薬剤を組み合わせて.原則と柔軟性を両立させて策定されます。 単剤療法が有効でない場合.多くの場合.複数の薬剤の併用療法が選択されます。 漢方薬を見たことのある患者さんは.何十種類もの薬草を鍋に煮込んで.適量を加減するのは処方する医師であり.それが正しいかどうかは患者さんが知るところであることをご存知でしょう。 実は.西洋医学も同じなんです。
胃の病気の治療は.胃粘膜の防御機能を修復・強化すること.攻撃因子を排除・抑制すること.胃腸の動きを正常に戻す・維持すること.消化器系の吸収不良を改善することの4点が基本であり.切り離すことはできない。 患者さんが2つ以上の問題を抱えている場合.できるだけ早く治すために.薬の組み合わせはほぼ決まっています。 一般的に使用される組み合わせは.酸抑制剤.胃粘膜保護剤.消化管運動促進剤.消化酵素などです。 医師は2種類以上の薬を選び.組み合わせて患者さんに投与することになります。 しかし.以下の原則は守るべきであり.空いたスペースで簡単に説明します。
I. 主剤・副剤の決定
主薬は基礎疾患の治療.副薬は二次的な症状の緩和を目的として使用されます。
例えば.胃酸が過剰に分泌され.逆流や胸焼け.空腹時の痛みとして現れる人には.制酸剤を主体に.酸中和剤や胃粘膜保護剤で補う必要があります。 後者は.症状が出た時に服用すると効果的です。 胃粘膜保護剤としては.ビスマス製剤やチオグリコール酸アルミニウム製剤がよく使用されています。 いずれも酸性条件下で不溶性のゲルを形成して胃粘膜や潰瘍表面を覆い.胃酸.プロテアーゼ.胆汁などから遮断する必要がある。 したがって.酸分泌抑制剤と胃粘膜保護剤を同時に服用することは好ましくなく.胃粘膜保護剤を服用してから1時間後に酸分泌抑制剤を服用することが望ましい。 そうでないと.胃粘膜保護剤の効果が薄れてしまうからです。 ですから.胃痛や胸焼けが我慢できないときは.まず症状を早く緩和できる酸中和剤や胃粘膜保護剤を服用し.その後.酸抑制剤を主薬として服用し.酸の抑制を継続的に行うとよい結果が得られるでしょう。
食後の胃の膨張が主であれば.主薬は胃粘膜保護剤に胃原動薬と弱めの制酸剤を補うと良い結果が得られるでしょう。
長期・短期の薬物療法
長期間の投薬は.完治のため.あるいは治療効果を定着させるために行われます。 短期間の投薬は.治療の強化や症状の一時的な発現のために使用されます。 例えば.消化性潰瘍の治療には.酸分泌抑制剤や胃粘膜保護剤などが長期にわたって使用されます。 酸味抑制剤は.短期間（通常1週間以内）に高用量で投与することで速やかに痛みを緩和し.その後は通常用量で投与することができます。 隠れ痛みを主とする慢性胃炎の患者には.長期的に胃粘膜保護剤を使用し.短期的に消化管運動促進剤と弱い酸抑制剤で補うことが望ましい。 このような患者さんに強力な酸分泌抑制剤を長期的に使用することは望ましくありません。 消化酵素の短期的な使用は.著しい消化不良のある患者に適応されるかもしれない。
薬剤の組み合わせの長所と短所を比較検討する
薬を併用する場合.コンフリクトは避けられない。 例えば.強い酸の抑制剤は.胃粘膜保護剤の効果を最大限に発揮させない可能性があり.ペプシンの活性化には酸が必要なため.ペプシンの消化補助としての役割を果たさない可能性があります。 したがって.消化酵素は酸分泌抑制剤とは別に摂取する必要があります。 酸分泌抑制剤を長期間使用した後に消化不良が起こり.消化酵素の追加が必要になった場合には.このことを患者さんに明確に伝える必要があります。 ペプシンとの併用投与では.ペプシンが小腸のアルカリ性環境に速やかに入り込むことも効果的である。 また.酸分泌抑制剤は.プロキネティック薬の吸収を阻害することがあります。 そのような場合.医師が患者さんの当面のニーズを把握することで.投薬の順序を決め.そのような矛盾を避けることが重要です。 例えば.食前30分前に胃腸薬.食間に消化酵素.食間に制酸剤を服用します。
食生活が薬効に及ぼす影響に注意すること
牛乳は胃に栄養を与えると信じている患者さんが多いのですが.寝る前に牛乳を飲むと夜間の胃酸の分泌が促進され.胃の調子が悪い患者さんには有益でないことを知らないのです。 また.ビスマスを服用する前後1時間は.薬の効果が落ちるので.牛乳や炭酸飲料.アルコール類を飲まないようにすることです。 胃の調子が悪いときに.胃粘膜保護剤を飲まずに何かを食べて症状を和らげることに慣れ.結果的に病気の経過が遅れてしまう患者さんもいます。
V. 薬の過剰な長期使用による胃腸への影響についての理解
ビスマスは長期間の使用で皮膚が黒くなることがあり.チオグリコール酸アルミニウムは長期間の使用でアルミニウム沈着脳症を引き起こすことがあるので.患者はビスマスやチオグリコール酸アルミニウム製剤に注意する必要があります。 いずれも説明書に「7日間で効果が現れない場合は医師の診察を受けるように」と注意書きがあるため.過剰な長期使用は少なくなっています。 よくある問題は.酸分泌抑制剤の長期使用で.患者さんはもちろん.医師でさえも見落としてしまうことがあるのです。 酸分泌抑制剤を長期間使用すると.消化不良や腹部膨満感を起こし.胃の膨満感や痛みを未治療と勘違いして強め.治療を悪化させることがあります。 また.強力な酸分泌抑制剤の長期使用は.ビタミン欠乏症.鉄欠乏性貧血.肝酵素の上昇などを引き起こす可能性があります。
第六に.正しい定期的な治療コースと維持治療の使用です。
胃の不調を治すには.定期的な治療が大切です。 しかし.治療が終わっても.それで終わりではありません。 食生活の乱れ.ヘリコバクター・ピロリの再感染.胃粘膜を傷つける薬物.心理的要因などが胃の病気の再発の原因となることがあります。 患者さんによっては.医師の指示により.最小量の継続投与と間欠投与の両方を含む維持療法を必要とします。
つまり.胃の病気には薬の併用が必要な場合が多く.うまく使えば病気は早く治り.再発も少なくなるのです。 その反面.治りにくく.二次的な症状まで出ることがあります。 そのためには医師と患者さんの共同作業が必要ですが.もちろん医師の責任の方が重いです。