心房細動（AF）は最も一般的な不整脈疾患の一つであり.血栓塞栓症の合併.心機能の低下.心室率／心拍数の乱れがAF患者の主なリスクとされています。 疫学調査によると.中国における心房細動の有病率は60歳以上の男性で1.83％.女性で1.92％であり.非弁膜症性心房細動が85％以上を占めていることが分かっています。 心房細動は.臨床症状や病気そのものがもたらす深刻な悪影響の両面から.今後数十年の間に公衆衛生上の大きな問題となる可能性が高い。 現在.心房細動.特に持続性心房細動の治療は.薬物治療よりもはるかに有効な手術によって達成されるのが最善とされています。 心房細動治療のための低侵襲手術とカテーテルアブレーション法は並行して開発され.現在も心房細動の治療において非常に重要な役割を担っています。 総合的な成績では.1回のアブレーションにおける低侵襲手術の成功率は90％を超え.カテーテルアブレーションの成功率50％前後を大きく上回っているが.持続性・難治性心房細動の成功率100％を達成できる技術はまだないのが現状である。 心外膜からの低侵襲外科的アブレーションと心内膜からのカテーテルアブレーションは.それぞれに利点と欠点があるが.心房細動の治療において.心外膜と心内膜のアブレーションと電気生理学的マーカーの併用が「ハイブリッド」技術を形成し.両技術を同時に適用すれば難治性の持続性心房細動の成功率を大幅に向上させることができる。 本稿では，心房細動の治療に低侵襲手術とカテーテルによる「ハイブリッド」アブレーションを用いた筆者の経験をもとに，心房細動治療における低侵襲手術とカテーテルによるアブレーション，および「ハイブリッド」併用法の進歩について概説する． カテーテルアブレーション技術 カテーテルアブレーション技術は.心内膜に経皮的に穿刺し.肺静脈と左心房を分離してアブレーションを行う技術である。 しかし.カテーテルアブレーション技術の限界から.アブレーションの成功率はまだ低く.再発率も高く.特に持続性心房細動では.1回のアブレーションでの成功率は30％以下.複数回のアブレーション後の成功率は50％程度と言われています。 単回カテーテルアブレーションから6年後の成功率は23％であり.発作性心房細動では36％.持続性心房細動では15％と国際的に報告されている。 カテーテルアブレーションは.アブレーションラインの連続性が悪い.壁への浸透性が悪い.単回治癒率が低い.治療を繰り返す患者の割合が高い.患者が大量のX線を受けるなどの欠点があるが.それでも心内膜の電気生理学的マーキングを詳細に行える.僧帽筋や三尖筋のアブレーションが可能で患者が心臓に受け入れやすいなどの利点はある。 では.カテーテルアブレーションの一体何が成功率の低さにつながっているのでしょうか。 これが.私たちが直視しなければならない現実なのです。 第一に.心内膜高周波アブレーションは.すべてのアブレーション部位で経皮的損傷を達成することが難しく.その結果.心房細動を再発した患者の80％が何らかの肺静脈電位の回復を認めること.第二に.カテーテルアブレーション中にすべてのアブレーションラインで完全に双方向ブロックを達成し.アブレーションラインごとの双方向ブロックを検証することが難しく.このため.アブレーションラインの追加の効果が打ち消されていること.さらに.繰り返すが カテーテルアブレーションは.心房細動患者の血栓塞栓症合併の元凶である左房に効果的に対処できない。カテーテルアブレーション後に心房細動が再発した場合.血栓症のリスクが残り.抗凝固療法の継続など.カテーテルアブレーションのメリットが全く得られない。 また.カテーテルアブレーションでは心外膜の自律神経節を扱うことができません。 1987年.Coxは心房細動のメカニズムに基づき.古典的なCox maze法を考案した。この方法は.手技の複雑さにもかかわらず.洞性興奮の正常な伝導を確保し.心房細動を回避するものである。 この手術は.その複雑さにもかかわらず.洞興奮の正常な伝導を確保し.心房の折りたたみを避け.心房同期と洞調律の回復に成功し.同時に血栓症のリスクを排除し.長期脳卒中の発生率を低下させ.優れた結果をもたらしました。 それ以来.世界中の心臓外科医が.従来のCox迷路にいくつかの改良を加え.より低侵襲でリスクの低い方法でありながら.結果はほぼ同等であることを確認しています。 同時に.新しいアブレーションデバイス.アブレーションエネルギー.アブレーションストラテジーの登場により.心房細動治療における低侵襲手術は新しい選択肢となった。 2005年.Wolfは初めて低侵襲心臓手術の分野にメイズ法を適用し.両側の胸壁小切開による肺静脈隔離術と左耳介切除術で良好な結果を報告した。 心房細動に対する胸腔鏡補助および完全胸腔鏡下ラジオ波焼灼術の高い安全性と有効性により.現在では孤立性心房細動に対する重要な治療法の一つとなっています。 しかし.この方法は両側の胸部を切開する必要があり.侵襲性が高いことに加え.この方法では両側の肺静脈の切除線しか作れず.両側の肺静脈の間の切除線は作れないため.手術成績に一定の影響を与える。 Mayの低侵襲心房細動アブレーションは.心房細動に対する新しい.安全で効果の高い治療法です。 この方法は完璧に設計されています。大きな心房に対するカテーテルアブレーションの現状を効果的に変え.心臓の特定の部位や構造（例えば左耳介領域.自律神経叢）に直観的で標的を定めた治療を提供するとともに.高い単一治癒率.最低限の外傷.連続したアブレーションライン.良好な壁透過という利点も持っています。 また.心外膜自律神経節とマーシャル靭帯のアブレーション.左耳介の切除も可能です。 この方法は正確で.アブレーション効果を大幅に向上させ.孤立性心房細動の患者さんに対する新しい治療の道を開きます。 また.Mayの低侵襲心房細動アブレーションは.持続性心房細動に対して約90％の成功率を誇り.現在.世界で最も成功率が高く.低侵襲な技術となっています。 また.手術後に再発した患者さんについても.手術中に左房の血栓を除去するため.抗凝固剤の服用を続ける必要がなく.血栓の発生源がなくなり.それに伴う不便さや薬物治療の合併症が軽減されます。 しかし.低侵襲手術には欠点もあります。 例えば.解剖学的構造および低侵襲外科的アブレーション手術の性質上.術後に洞性頻拍や心房粗動を完全に除去するために僧帽弁口および三尖弁口峡を効果的にアブレーションすることは不可能である。 低侵襲手術とカテーテルアブレーションのメリットとデメリットを理解した上で.低侵襲手術の技術は非常に高い外科的治癒率を持っていますが.それでも1回の手術で100%の成功率を達成することはできないことがよくわかります。 一方.カテーテルアブレーションは.持続性心房細動には本質的に欠陥があるが.外科的アブレーションによってこの欠陥を克服することができる。 したがって.低侵襲手術技術とカテーテルアブレーションを効果的に組み合わせ.お互いを補完することができれば.心房細動の治療において「1＋1＞2」の効果が得られる可能性があるのです。 そこで.低侵襲手術とカテーテルアブレーションを組み合わせた “ハイブリッド “手術法が開発されました。 心房細動「ハイブリッド」手術とは.心外膜（低侵襲手術）＋心内膜（カテーテルアブレーション）の心房細動アブレーション治療を受ける患者さんを指します。 外科的処置とカテーテルアブレーションは.同時に行ってもよいし.一定期間順次行ってもよい。 低侵襲な外科的手法とカテーテル技術を組み合わせ.それぞれの長所を生かしながら補完し合う「ハイブリッド治療」は.心房細動に対する高周波アブレーションの適応を拡大し.1回の治療での成功率を大幅に高め.アブレーション率100%を達成した現在の最高水準の治療法である。 RFアブレーションの適応を拡大し.1回の施術での成功率を大幅に向上させ.アブレーション率100％を達成しました。 多職種・多スキルの医師が協力して.手術台上で心房細動を終息させることができるため.心房細動治療の画期的な方法といえます。 ハイブリッド」の利点は.1）心房細動治療の成功率の決め手となるアブレーションラインの損傷がより確実で長持ちすること.2）左心耳の切除により.心房細動による血栓・塞栓症のリスクが本質的に排除できること.これも低侵襲手術で実現できること.3）心外膜の 3.低侵襲手術を中心に.心房細動を維持するための「土壌」を最大限に排除する迷走神経節とマーシャル靭帯の切除.4.電気生理マーカーによるすべての切除ラインの切除効果の確認.必要に応じて.特に低侵襲手術ではできない僧帽弁.三尖峡部.境界部の切除点.ラインの追加。 これらの技術は.特に低侵襲手術が不可能な僧帽弁.三尖峡部.境界部のアブレーションにおいて.カテーテルアブレーション専門医により行われます。 低侵襲手術とカテーテルによる「ハイブリッド」アブレーション技術は.心房細動の治療において現在受け入れられているアブレーションと治療の要素を本質的にすべて備えているため.最も成功した方法である。 低侵襲な手術とカテーテルによるハイブリッドアブレーションを行うには.高度な技術を持つ心房細動外科医と一流の心臓電気生理医が密接に連携し.最大限の効果を上げることが必要である。 学者によって.手続きの順序に関する提言は異なる。 国際的には.まず低侵襲手術を行い.その後にカテーテルアブレーションを行うのが一般的な考え方です。 この考え方は.私たちの提言と一致しています。 その理由は.1.低侵襲手術は全体の成功率が高く.術中に左心房内のほぼすべてのアブレーションラインと病巣を完成させることができ.アブレーションラインが完全で壁の透過性が良いこと。2.低侵襲手術は.術後1年以内に.左心房内のほとんどのアブレーションラインを完成させることができること。 アブレーションは低侵襲手術の後.アブレーションラインの完全性をさらにマークし.他の可能性のある励起病巣をマークするために.僧帽筋線と三尖動脈線のアブレーションなど.アブレーションラインの一部を完了しながら行うことができます。 適応に関しては.1）複雑な持続性心房細動.特に病期が長く（長期持続性心房細動）.左房拡大が顕著で.単純な低侵襲手術やカテーテルアブレーションでは効果が期待できない患者.2）前回のカテーテルアブレーションが失敗した患者.3）心房細動に対する外科的アブレーション後に再発した患者に対して「ハイブリッド」アプローチを推奨しています。 アブレーション後の再発患者。 低侵襲手術とカテーテルによる「ハイブリッド」アブレーション技術の選択 低侵襲手術とカテーテルによる「ハイブリッド」アブレーション技術には.2つのモードがある。 一つは.同時進行の「ハイブリッド」手術.すなわち同時アブレーションで.すべての手術が「ハイブリッド」手術室（複合手術室ともいう）で行われ.心臓外科.カテーテル.DSA装置.ポリフィジオレコーダーを備えなければならない。 低侵襲手術の最後には.心臓電気生理学者が電気生理学的マーカー（冠状動脈洞電極や肺静脈電極など）や.三尖弁狭窄部などのラインの部分焼灼を完了させる役割を担っています。 この方法は.低侵襲手術とカテーテルアブレーションの長所を組み合わせ.お互いの長所を補い.詳細な電気生理学的マーカーを持たない外科的アブレーションの欠点や.高い再発率を持つ内科的アブレーション固有の欠点を回避する「ワンストップハイブリッド」手術としても知られています。 また.メディカルアブレーション特有のデメリットである再発率の高さも回避できます。 しかし.この方法は高価であり.多職種によるチームワークが必要なため.現在.中国の一部の心臓病センターでしか実施されていません。 もう一つのモデルは.まず低侵襲手術を受け.その3～6ヵ月後.あるいは心房細動などの心房頻拍の再発後に電気生理的なスペシエーションとアブレーションを行う段階的な「ハイブリッド」手術ですが.もし段階的な「ハイブリッド」手術が選択された場合は しかし，段階的な「ハイブリッド」手術を選択した場合，低侵襲手術後の薬剤の併用は，第2段階の電気生理学的マーカーの信頼性に影響を与え，基礎にある病変の一部を覆い隠す可能性がある． この2種類の交配は.同時交配.つまり「ワンストップ交配」よりも好ましく.得られる結果は決定的なものです。 低侵襲手術とカテーテルによる「ハイブリッド」アブレーションは.低侵襲手術とカテーテルアブレーションだけでは解決できない課題に対応します。例えば.低侵襲手術によるアブレーションが失敗した後.患者さんが再び手術を受ける可能性は低く.特に短期的には再手術の可能性は低いという事実が挙げられます。 また.低侵襲外科的アブレーション後の心房頻拍や心房粗動の発生には.電気生理学的検査と精密なカテーテルアブレーションが必要ですが.カテーテルアブレーション失敗例における再アブレーションの成功率は依然低く.外科的アブレーションが当然の選択となっています。 したがって.「ハイブリッド」アブレーションを行う施設が増えれば.持続性複雑心房細動の治療の未来は明るくなると信じるに足る理由がある。