I. はじめに
前立腺癌に対する内分泌療法は.前立腺癌の治療における重要な手段の一つであり.進行前立腺癌に対する治療の第一選択薬として推奨されている。 内分泌療法は前立腺癌患者の無増悪期間.生存期間.全生存期間を有意に延長することができる。 また.腫瘍に起因する患者の症状の緩和にも有効である。
前立腺がん患者が内分泌療法を受けるかどうかは.患者の3年生存率に大きな影響を与える。 内分泌療法は.局所進行性および転移性の「前立腺がん」.すなわちTNMステージT3.N0～3.M1に相当するステージCおよびDに適応があり.また根治手術や放射線治療の前後の補助療法にも適応がある。
II.内分泌療法のメカニズム
前立腺癌の病態はまだ完全には解明されておらず.特にサイトカイン.成長因子の役割についてはさらに不明である。 最も明白な説は.前立腺がんの86〜98％がホルモン依存性腫瘍であり.主にアンドロゲンホルモンであるテストステロンの刺激に関係しているというものである。テストステロンの95％は精巣のライディッヒ細胞によって産生され.視床下部は黄体形成ホルモン（LHRH）を産生し.これが下垂体前葉に作用して黄体形成ホルモン（LH）を分泌し.LHの刺激を受けて精巣のライディッヒ細胞がテストステロンを産生する。 ライディッヒ細胞はテストステロンを産生する。 前立腺の内分泌環境は.視床下部-下垂体-精巣軸に依存しています。テストステロンの5％は.下垂体産生副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）による刺激に応答して.副腎皮質の筋膜と網状皮質によって産生されます。65歳以上の男性のアンドロゲンの60％は精巣由来で.40％は副腎由来です。
III.アンドロゲン遮断経路
1.外科的デバルキング.2.薬理学的デバルキング.3.標的細胞レベルでのアンドロゲン遮断.4.5α-還元酵素阻害.5.抗副腎分泌薬.6.全アンドロゲン遮断（MAB）。
IV.内分泌療法に期待される結果
1.完全寛解：腫瘍が消失し.すべての関連腫瘍マーカーが正常である。
2.部分寛解：元の腫瘍の50％縮小.転移なし.リンパ節転移なし.画像所見のみ。
注意：治療前後のPSAの最低値や最低値に達するまでの時間は.内分泌療法の効果を評価する指標ではあるが.転移の有無を判断する指標ではない。
V. 内分泌療法へのアプローチ
(i) 外科的睾丸摘出術
両側睾丸摘出術は.進行した「前立腺がん」に対する標準的な治療法である。 利点：(1)手技が簡単で.局所麻酔で行うことができ.安価である。(2)患者の血漿テストステロン値は.手技後3～12時間で最低レベルに達する。(3)前立腺の容積と腫瘍は80％の患者で減少させることができ.症状は緩和される。
Ø作用機序：前立腺間質.前立腺がん細胞に直接作用し.視床下部レベルでのフィードバック制御により.LHRHとLHの産生を減少させる。
Ø副作用：①少量のDESでは前立腺がん細胞への効果はない.②心血管系毒性.③死亡率が高く.ほとんどが治療後1年以内に起こる.④エステル代謝.凝固系.体液バランスに影響.⑤40％の男性乳房肥大。
2. LHRH擬態薬（LHRHa）
(1) ゴセレリン（ノルライド）：3.6mg.皮下注射.月1回。
Ø作用機序：通常の生理的条件下では.LHRHは男性の視床下部から約90分間隔でパルス状に放出され.下垂体細胞膜上のLHRH受容体に結合してLHの放出を引き起こし.精巣ライディッヒ細胞によるテストステロン（T）の産生を刺激します。 ノルライドは徐放性LHRHaインプラントで.天然LHRHと同様の作用を示すが.天然LHRHの100倍の効力がある。 従って.ノルライド注射のみの初期には.LHRHレセプターのほとん どがノルライドによって占有され.血漿中LH濃度がさらに一時的に上昇し. テストステロンの精巣産生が一過性に増加します。 ノルライドがLHRHレセプターに作用し続けると.下垂体表面のLHRHレセプターが消失（レセプターのダウンレギュレーション）するため.下垂体からのLH分泌が抑制され.精巣からのテストステロン産生も抑制されます。
Ø副作用：LHRHaの投与を開始すると.2～3週間以内にLHが刺激され.テストステロンの産生が増加するため.患者は「急性増悪期」に陥り.骨腫瘍の増加.骨髄の貯蔵不全.脊髄圧迫.さらには片麻痺や死亡など.臨床症状が悪化する可能性があります。 LHRHaの投与開始前および投与中は.抗アンドロゲン剤を投与すべきである。
（3）標的細胞のアンドロゲン遮断
1.抗アンドロゲン剤
標的細胞のレベルでは.アンドロゲン受容体の競合によってアンドロゲン分泌が阻害または遮断されます。
1）アルコールベースの抗アンドロゲンでは.（1）酢酸シプロテロン（CPA）：100mg/日（米国での使用は未承認）.（2）酢酸メゲストロール4mg 1日2回.（3）酢酸ヒドロキシプロゲステロン250mg 1日1回.（4）メゲストロール（プロゲステロン）100mg 1日3回経口投与または150mg 1週間に1回筋肉内投与。 5）酢酸クロルマジノン100mgを1日1回.3ヵ月後に50mgを1日1回経口投与する。
2）非ステロイド性（単純抗アンドロゲン）抗アンドロゲン：（1）フゼオール（遅発性腫瘍.フッ化物）250mg.1日3回経口投与.標的細胞内のアンドロゲン吸入を止めるには.肝機能と精子数の定期的な検査が必要です。 副作用：水分貯留.吐き気.嘔吐.下痢.男性乳房肥大（全体の発生率は87.5％）；（2）ニルメット：1日1回300mg.4週間後に1日1回150mg.視覚調節障害.禁断症状様作用.肝機能障害.ED；（3）ケトコナゾール：1日4回200～400mg。 ステロール膜の合成を阻害し.チトクロームP450依存性酵素を阻害する可能性があり.ヒドロコルチゾンにより血漿PSAが50％低下する；（4）コムストック：50mgを1日1回経口投与。150mgを1日1回経口投与し.デポレベルまで中用量投与する。 前立腺および下垂体のアンドロゲン受容体に結合 前立腺アンドロゲン受容体にフゼオールの4倍強い親和性で結合。 下垂体アンドロゲン受容体に対する親和性は.フゼオールの10倍。 また.変異型および野生型受容体への結合も競合する。 半減期が長く（5.8日）.1日1回の投与レベルに適しており.初回投与後に有効血中濃度に達し.代謝不純物はほとんどないが.生物学的後活性はない。
（iv）5α-還元酵素阻害作用
BILOXA：1日1回5mg。 前立腺におけるテストステロンからジヒドロテストステロン（DHT）への変換を阻害する。 血漿中PSA値を低下させる効果は限定的だが.「前立腺がん」の根治手術後のPSA値のリバウンドを遅らせる。 性機能には影響しない。
（v）抗副腎分泌薬
（1）アンフィレグリン：100mg.1日1回経口投与。 副腎および精巣ミクロソームのチトクロームP450
と17-ヒドロキシラーゼを阻害することにより.アンドロゲンの生成を抑制する。 睾丸摘出後の転移性前立腺癌に適応。 低カリウム血症の発現に注意する必要がある。
（2）アミノグルテチミド：500～1000mg.1日3回経口投与。 コレステロールからプレグネノロンへの変換を阻害し.精巣や副腎におけるアンドロゲンの合成を抑制し.副腎摘出術と同様にアルドステロン.コルチゾール.エストロゲンの合成を抑制することができます。 内分泌療法が無効な場合や再発前立腺がんに適応される。 副作用が多く.慎重に使用する必要がある。
(vi) アンドロゲン全遮断（MAB-MaximalAndrogenBlockade）。
前立腺がんの内分泌治療における最も重要な発見は.精巣と副腎がほぼ同量のジヒドロテストステロン（DHT）を産生することです。 MABは.精巣と副腎からのアンドロゲン作用の同時除去を指します。
1.選択肢：二重睾丸摘出＋コムストック.二重睾丸摘出＋遅滞.二重睾丸摘出＋ニルミド.二重睾丸摘出＋CPA.ゴセレリン＋CPA.ゴセレリン＋コムストック.ゴセレリン＋遅滞.ゴセレリン＋CPA.リュープロリド＋遅滞.リュープロリド＋ニルミド.ブセレリン＋遅滞.ブセレリン＋CPA
2.
2.推奨レジメン：
（1）両側睾丸摘出術＋コムストック50mg1日1回.＋ブリキソリド5mg1日1回。