8つの免疫薬の中から.果たしてどう選ぶのか？
I. PD-1/PD-L1免疫薬は.数年前から抗がん剤の分野で最もホットな話題となっています。 このクラスの薬剤は.恩恵を受ける人の範囲が広く.臨床的に治癒可能なスーパーサバイバーをもたらす可能性があるため.非常に注目されています。
現在までに.中国ではこのクラスの新薬が8種類発売されており.輸入品と国産品が半々となっています。
輸入薬：オンディボル.コリダール.インフィバン.タイシェンチー
国産薬：トゥーイ.ダボス.エリカ.バゼダン
輸入品の4つはPD-1抗体2つとPD-L1抗体2つ.国産の4つは全てPD-1抗体である。
市販されている8種類の免疫薬を前にして.選ぶのに大きな頭を悩ませるようになりました。 ほぼ毎日.”マツコ.どの免疫薬が一番いい？”と聞かれます。
これは非常に現実的で良い質問ですが.簡単な答えはありません。
一方.8種類の免疫薬は同じではなく.それぞれ効果も副作用も特徴があり.ただ互換性があるわけではないのは確かで.肺がんにA薬がよく効くからといって.B薬もよく効くとは限りません。
一方.両者は違いはありますが.基本的には同じクラスの薬物です。 その臨床データもかなり近いものがあります。 例えば.中国で古典的ホジキンリンパ腫の3次治療として承認された3つの免疫薬は.臨床試験において.ダボックスが80.4%.エリカが77.3%.バゼダンが76.9%と非常に似た客観的寛解率を示しています。
つまり.この8つの薬は似ているようで.全く同じではありません。 これらの薬を直接比較した研究がないため.どれがベストなのか.誰も答えを持っていないのです。
そうなると.現実には.患者さんが選択しなければなりません。 そのためにはどうしたらいいのでしょうか。 医師のアドバイスに従う」という言葉に加え.私の個人的なアドバイスとしては.2つのポイントを見ることです：
まず.臨床データ.次に価格です。
免疫薬を選ぶ際には.まず承認されている適応症と臨床データ.特に中国人の場合.次に薬の値段と自分が買える値段に注目することです。
科学的に言えば.抗がん剤選びの第一歩は.承認された適応症を見て.中国ですでに承認されている品種を優先することです。
そこで.これまで中国で販売されてきた免疫薬の承認された適応症のリストをまとめてみました。 ご覧のように.承認された8種類の薬剤の範囲は大きく異なっています。
販売が許可されるということは.その薬がこの種のがんに対する臨床試験で大きな成果を上げ.公的な評価を得たということです。 そのような薬剤を選択することは.最もリスクが少ないと言えます。
現在.1つの薬剤しか承認されていない適応症がある場合は.優先的に使用する必要があります。
例えば.非小細胞肺がんの2次治療（オンディボル）.非小細胞扁平上皮がんの1次治療（コリダール）.III期非小細胞肺がんの強化維持治療（インフィバン）.小細胞肺がんの1次治療（テセナク）.肝細胞がんの2次治療（エリカ）.尿上皮がんの2次治療（バゼダン）など。
重要なことは.各PD-1薬には承認待ちの適応症が追加され.多数の臨床試験が進行中であるため.この表は常に更新されているということです。 先月だけでも.コリダールとエレカについて.中国で3つの新しい適応症が承認されました。
今後.定期的に最新情報をお伝えしていきたいと思います。
次に.中国で適応症が承認されていない場合.必ずしもその医薬品を使用できないのでしょうか？ 必ずしもそうとは言えません。
承認を受けずに医薬品を使用することは.「過剰適応使用」と呼ばれます。 これは.科学だけでなく.経済.社会倫理など様々な側面が絡む.非常に複雑なテーマです。 厳密には.専門家が超絶効能の薬の使用を推奨することはできませんし.製薬会社もそれを推進することはできません。 しかし.現実には.さまざまな理由から.中国のがん患者さんが適応症を超えた薬剤を使用することはごく普通に行われています。
私の個人的な考えとしては.「過剰適応」が常態化してはいけないと思います。 腫瘍内科の患者さんにとって代替手段がなく.中国の患者さんでの有効性を裏付ける明確なエビデンスがあるのであれば.慎重に検討してもよいのですが.データによる裏付けがなければ.簡単に乱用になってしまうことを強調しておきたいと思います。
新薬が中国の患者さんに有効であることを示唆するエビデンスは何でしょうか？
中国人患者を対象とした大規模な臨床試験に成功し.販売申請までされていること。
中国の公式な臨床ガイドラインで推奨されている。
その適応症は他国ですでに承認されており.民族的な大きな違いはない。
中国の患者さんを対象とした初期の臨床試験では.患者さんに大きな利益をもたらす複数の事例が確認されています。
この原則に則り.マイクロサテライト不安定性（MSI-H）/ミスマッチ修復不全（dMMR）が高い大腸がん患者さんに対しては.中国で承認されている免疫薬はありませんが.免疫薬は欧米で承認されており.中国の臨床ガイドラインでもすでに推奨されているため.検討することができます。
早くも2017年には.米国でコリダールやオンディボールがそれぞれこの適応で承認されています。 いくつかの研究では.MSI-H/dMMRを有する大腸がん患者の約40％が.免疫薬を使用した後に腫瘍が著しく縮小し.一部は完全に消失することさえあることが分かっています。
中国（少なくとも東アジア）の患者さんからのデータがあることを強調することは重要です。 海外で承認されているからと言って.必ずしも中国の患者さんに適しているとは限りません。
なぜか？
表面上は似ているように見える腫瘍でも.中国人と欧米人の患者さんでは病態が異なる場合があるからです。 そのため.免疫療法に対する反応が異なることがあります。
例えば.メラノーマです。
欧米のメラノーマの多くは過度の日光浴に関連し.日光障害型サブタイプであるのに対し.中国のメラノーマは日光障害型はほとんどなく.他の原因があり.主に粘膜型または辺縁型サブタイプが70%以上を占めます。 異なるメカニズムがもたらす免疫逃避機構や薬効は全く異なる。 欧米の日光損傷型メラノーマは.全体的に免疫療法によく反応します。
中国の異なるメラノーマ患者グループが免疫療法から利益を得られるかどうかは.非常に重要な科学的問題です。 トピカが中国でメラノーマの適応で承認されたのは.中国の患者さんも恩恵を受けることができることを直接的に示しているからです。
そして.胃がんのケースです。
胃がんは遠位型と近位型に分けられ.さらに腸管型.びまん型.混合型などのサブタイプに分けられます。 中国では遠位型胃がんが多く.腸管型が多いのですが.欧米では近位型胃がんが多くなっています。 したがって.欧米で胃がんの適応で免疫薬が承認された後.中国の患者さんにも適応があるとすることはできず.中国の患者さんについては別途検討が必要です。 オンディボールが中国で初めて胃がん適応で承認されたのは.主にアジアの患者さんを対象にした大規模な第III相臨床試験を行ったからです。
全体として.輸入薬の最大のメリットは.臨床データが豊富で.適応症が世界的に広くカバーされていることです。
特に.2014年という早い時期に海外で販売されたオンディーバ（O薬）とコリダール（K薬）のいわゆるOKコンビは.10以上の適応症で承認されており.多くの臨床試験や実戦データが蓄積されています。 効能も副作用も非常によく知られています。 中国での発売前に.すでに多くの人が香港などに行って購入し.使用しており.医師にも馴染みがあった。 それに対して.中国の薬は歴史が浅く.医師も患者さんも勉強が必要です。
第三に.臨床的な有効性とは別に.現実にはコストも非常に重要な考慮事項である。 これが国産医薬品の最大の競争力です。
中国はまだ発展途上国であり.一人当たりの可処分所得は高くなく.最近発表された6億人の月収は1000人民元程度に過ぎないという数字もあります。 また.多くの人が保険に加入しておらず.がん治療.特に新薬の治療費はほとんど自腹であることもあり.お金の問題は考慮しなければなりません。
中国における輸入免疫薬の価格設定はすでに基本的に世界最安値ですが.通常.国産薬にはまだ価格的な優位性があります。 非小細胞肺がんは.免疫療法において最も競争の激しい分野の一つです。 複数の輸入免疫薬と国産免疫薬が承認されているため.大きな戦いになることは間違いないでしょう。
例えば.最近承認されたエレカは.非扁平上皮非小細胞肺がんの一次治療薬として.輸入レジメン（コリダール＋化学療法）と国内レジメン（エレカ＋化学療法）という非常に似た組み合わせが存在するようになった。 医師や患者さんは何を選択するのでしょうか。 それは見てのお楽しみです。 しかし.臨床データだけでなく.価格も非常に重要なファクターになることは間違いないでしょう。
患者さんにとっては.医薬品の競争があることは良いことであり.それによって価格が改善され.医薬品政策が充実することが多いからです。
また.よく聞かれる質問として.「がん免疫抑制剤はいつから健康保険に含まれるのか？
今のところ.メディケアに入ったのは.免疫薬の1つの適応症だけです。
2019年には.古典的ホジキンリンパ腫に対するダボックスが.PD-1モノクローナル抗体薬として唯一.国民健康保険に収載されることになりました。 1バイアルの市場価格は7,838元から2,843元と.60％以上の値下げとなった。 この政策が実施されれば.ダボックスは確実に古典的なホジキンリンパ腫の多くの患者さんにとって優先的な選択肢となることでしょう。
今後.さらに免疫抑制剤が健康保険に導入されるのでしょうか？
間違いなくそうですが.個人的には.そのペースは世間が思っているよりも遅く.狭い範囲になるのではないかと思っています。
ダボックスが交渉に成功した大きな理由は.古典的ホジキンリンパ腫の3次治療という適応で申告されたからです
一方.古典的ホジキンリンパ腫では免疫療法が非常に有効で.客観的寛解率は80％に迫る奇跡の薬ですが.一方で3次治療を必要とする患者数は少なく.年間約1000人と少ない。
有効性が高く.患者数が少ないため.大幅な価格引き下げと相まって.健康保険の費用対効果が高く.交渉が成功する可能性は非常に高いと思われます。
残念ながら.そのような腫瘍の種類は多くありません。
現時点でPD-1クラスの免疫薬が抱える最大の問題は.全体の効率が高くないということです。 患者をスクリーニングしない場合.肺がん.肝臓がん.胃がんなどの一般的ながん種では.1剤での目的寛解率は15％～20％にとどまることが多く.患者数も数十万人台後半となることが多い。
治療効率の悪いがん種に直面し.患者数が多い場合.輸入薬であれ国産薬であれ.健康保険に入るのは.限られた健康保険料のプールではかなり困難です。
免疫薬を医療保険に普及させたいのであれば.患者層をさらに細分化し.患者の利益になる確率を高めるために.もっと研究を重ね.バイオマーカーに頼る必要があるのではないかと思っています。
例えば.非小細胞肺がんの全奏効率は高くないが.PD-L1が強く陽性である患者さんは良好である.胃がんの全奏効率は高くないが.MSI-H/dMMRの患者さんは良好である。 このような患者さんのサブグループは.健康保険が適用される可能性が高くなるかもしれません。
プレシジョンメディシンの概念は.健康保険にも大きな示唆を与えています。
第四に.要約すると.現在市販されている8種類の免疫薬は.全体として同じクラスに属し.多くの類似点がありますが.同一ではありません。 人々が選ぶとき.主に見るべきは.中国の患者における有効性を裏付けるエビデンスの強さであり.適応症を越えてやみくもに使うべきでない。
複数の薬剤が対象となる場合は.薬剤の価格や自身の経済状況によって選択することが大きく異なります。
個人的には.免疫薬は全体的に効率が悪いので.現時点で大規模に健康保険に含めるのは現実的でも合理的でもないと感じています。 製薬会社による慈善的な贈与プログラムを推進したり.無料で薬をもらえる信頼できる臨床試験に積極的に参加したりすることが.現時点ではお金を節約する良い方法かもしれません。
しかし.腫瘍免疫の研究が進み.患者のセグメンテーションがさらに進めば.免疫薬の恩恵を本当に受ける患者群（古典的ホジキンリンパ腫.MSI-Hサブタイプ腫瘍など）が健康保険などでサポートされ.財政負担を大幅に軽減できる日が近いと期待されています。
まだまだ.免疫学的製剤の恩恵を受けられないがん患者さんはたくさんいらっしゃいますので.研究や新薬開発は止めるわけにはいきませんし.みんなで力を合わせてやっていかなければなりません。