精管造影検査とは.切開または経皮的穿刺によって精管に造影剤を注入し.精管.精嚢.射精管を明らかにすることで.精管が開存しているかどうか.精嚢腺に病的変化があるかどうかを調べ.男性不妊の原因を特定する検査である。
前立腺.下部尿路.骨盤内の結石や石灰化した影を除外するため.造影剤との混同を避けるために.検査前に通常プレーンフィルムを撮影する。
術前に清潔な浣腸と皮膚の準備.ヨードアレルギー検査.膀胱の排出を行います。
精巣摘出と精嚢造影の主な適応：
①無精子症の精子形成が正常であることを確認するために精巣生検を行い.閉塞部位と性質を明らかにする。
②精嚢に先天奇形.嚢胞.腫瘍.慢性炎症があるかどうかを調べる。
正常な場合.精管造影検査では精管チャネルが左右対称に描出され.精管.頚静脈性精管.精嚢.射精管の組織が描出されます。
一般的な精管異常像は以下の通りです：
1.精管閉塞：一般的な原因として.精管結核.炎症後瘢痕形成.前立腺癌の精管浸潤.先天性精管部分欠損などが挙げられます。 精子造影検査により.精管閉塞の部位と程度を明らかにすることができる。
2.精嚢疾患：
1)精嚢や精管内の結石や石灰化：精管外の結石や石灰化を除外し.撮影後のX線と比較するために.撮影前に膀胱領域のプレーンフィルムを撮影する。 精嚢撮影は結石により造影剤の通過が妨げられる。 精管末端の結石の場合.造影剤の注入が困難で抵抗が大きく.排尿感がない。 精管の石灰化も造影に影響する。
2）精嚢結核：精巣上体結核の臨床診断が確定した場合.病変の拡大を防ぐために精嚢撮影は禁忌とされる。 精嚢結核血管造影では.萎縮した形態で湾曲・拡張した精嚢.目に見える像の破壊.射精管の逆流が認められ.射精管末端の内腔は小さくなっている。 空洞が形成されている場合は.造影剤とカゼ状物質との混合により.ミミズ状の縁取りが見られる。 精嚢の破壊がひどい場合は.内腔が完全に閉塞し.患側の精嚢が描出できないこともある。
3）非特異的精嚢炎：精嚢内腔に炎症性分泌物や出血がある場合.画像はうまく描出されない。 炎症性分泌物の粘性は造影剤の濃度に直接関係する。 また.精嚢の縁の不整.精嚢の部分的または全体的な拡張を示すもの.造影剤の流出は非特異的精嚢炎に特有のもので.精嚢結核や前立腺がんなどの症例にはみられない。
4)精嚢炎.精嚢憩室：まれに精嚢の拡張.精嚢と精管終末枝の複合体の正常構造の消失.単一の嚢様腫大.精嚢の一部または全部の拡張を造影で認める。
3.隣接臓器の疾患：
1)前立腺炎では.精嚢は拡張または縮小し.球形で充填不良となる。
2)前立腺肥大症では.精嚢と噴門の腹部が拡大し.左右対称で隆起し.縁は滑らかである。 射精管は正常より数倍大きく.管腔は長くなり.正中線に向かって収束する。 正常な凹面は内側に向かい.外側に凹む。
3）前立腺がんでは.射精管の辺縁が不規則になり.欠損.変形.狭窄.突然の切断などの変化が見られる。
3）前立腺がんでは.射精管の縁が不規則になり.欠損.変形.狭小化.突然の切断などの変化が見られる。
4.内分泌疾患：内分泌疾患は精管の発育に大きな影響を与え.形態学的変化や体重変化を引き起こす可能性があり.形態学的変化は精子造影で示すことができ.体重変化は生物学の定量的方法で決定することができます。
精管切除術は.精管閉塞や先天性奇形の判定に加え.炎症.腫瘍.外傷などによる様々な解剖学的障害の診断にも有用である。 患者の不必要な苦痛を減らすためには.精上皮の発達が正常であることが確認された場合.または解剖学的異常を本当に除外する必要がある場合にのみ.症例を慎重に選択し.事前に精密検査を行うことが重要である。
精管の解剖学的特徴
精管は陰嚢と鼠径管内にある精索の一部で.精索の中でも主要な構造をしています。 精管は丈夫でロープ状をしており.鼠径管の外輪の下.恥壁そのものを横切って精索に型どられていることがあります。
精管は左右にあり.長さは35～45cm.外径は約2mm.内腔は直径1mm以下の小さなものです。
精管は精巣上体から精嚢腺のくびれまで伸びており.精巣の最終排水管である精巣上体管と直接連続しています。 精巣上体管は.精巣上体尾部から始まり.精巣上体内側を通って精巣後縁を上昇し.外鼠径輪を横切り.鼠径管を通って内鼠径輪の高さまで達し.射精管で終わる。 精管は外鼠径輪を経て鼠径管に入り.内鼠径輪に入った後.小骨盤の側壁に沿って後下方に進み.内側に向きを変えて尿管の末端の上方を横切り.膀胱と直腸の間から膀胱の基部に至り.精嚢の上端で精嚢の内側に沿って下方から内側に膿状に膨張して精管鉢状部となり.下端で先細りになって前立腺基部の後端で精嚢排泄管と合流して射精管となる。
血管造影の適応
精管の開存性は射精と生殖能力に直接関係しています。
血管造影の主な適応は以下の通りです：
(1) 触診で精巣上体と精管が正常で.血管膣管閉塞の臨床的特徴がある場合。
(2) 触診で精巣上体が正常で.精巣生検で精子形成が基本的に正常である膣管閉塞の臨床的特徴。
(3) 血管膣閉塞の臨床的特徴があるが.陰嚢内探傷で異常が認められない場合。
(4) 精管切除術または精巣上体血管膣吻合術が必要な場合。
精管切除術の方法
精管切除術には様々な方法がありますが.民権県中医薬病院不妊科の袁偉清医師と賈玉春医師は.長年の臨床経験を経て.シンプルでダメージの少ない精管切除術を考案しました。
1.局所麻酔後.張った陰嚢皮膚とともに精管を皮外固定鉗子で固定リングにクランプする。 固定用グルコシドハンドルは患者の下肢端に位置する。
2.固定鉗子を用いて.左手の親指と人差し指で精管の両側を前頭部に挟み.右手の精管穿刺針（先端の尖った8号針）を精管の最も突出した部分の中央部に保持し.精管の前壁をほぼ垂直方向に約2mmの深さまで刺入する。 「次に.針を精管の最も突出した部分の中央に.ほぼ垂直方向に約2mmの深さまで刺す。
3.8号針を抜き.精管を静止させ.直ちに6号鈍針を穿刺したオリフィスに沿って精管の遠位精巣端に挿入する。
4.穿刺が成功したかどうかを判断するために.オペレータの主観的な感覚に加えて.識別するために.次の方法を使用することができます：
（1）精嚢灌流テスト：オペレータは.左手の親指と人差し指で皮下リングの近くに精管を静かにつまみ.挿入されている6号の鈍針ホルダーに1％プロカイン5ミリリットルを含むシリンジを接続し.突然2〜3ミリリットルを注入し.針が管の内腔にある場合は.精管の指をつまむ.つまり.感じる。 注射針が管腔内にあり.精管を指でつまんだ場合.精管は突然腫れ.硬くなり.衝撃の感覚とともに圧力が増加し.数mlの注入を続け.患者はしばしば排尿感があり.局所の浮腫はない。
(2) 精管盲端圧注入テスト: アシスタントは親指と人差し指で皮下リングの近くに精管をつまむ.オペレーターは同じように針穴の前で精管をつまむ.血液を引き戻さない後.2mlの空気を注入し.数秒後に注入を押す指の力を抜く。 穿刺が成功すれば.注射器の芯は圧力によって自動的に元の目盛りに戻ります。精嚢の精管がしっかりとつままれておらず.空気が精管に注入されない場合は.患者に強い排尿感があり.穿刺が成功したことを示します。 逆に.穿刺に失敗した場合は.針の周囲に皮下の空気が溜まっていることがはっきりとわかり.排尿の感覚はありません。
経皮的精管切除術の手順は.精管を陰嚢の皮下にしっかりと固定し.皮膚から直接精管に針を刺すというもので.精管の内腔は非常に細いため.皮膚から針を刺すのは非常に難しいのですが.技術さえ習得すれば可能です。 これは非常に難しい作業ですが.手技をマスターすれば一回で可能ですが.手技をマスターしていないと非常に難しいので.医師が何度も行う必要があり.患者の苦痛も増しますし.何より精管へのダメージが大きくなり.病状回復につながりません。
正常な精路の画像解析
精管は通常約40～50cmの長さで.内腔の直径は約1mmです。 精管が腹部へ移動する前に.精管の一部が細くなり.峡部を形成しているように見えます。 骨盤内への精管はほとんどが左右対称である。 精管の腹部領域は精嚢の影の上にある。 不規則にねじれた棒状である。 主管は直径約2〜3mm.長さ3〜7mmで.1.5mmの部分がまず下方に横走し.次に下方に縦走して末端で膀胱尿管と合流して射精管を形成する。 ほとんどの壺の縁は不規則で.憩室のような変化があり.羽毛状になっていることもあるが.滑らかな縁のものもある。 外側の2つの精嚢はほとんどが左右対称である。
精嚢
通常.精嚢は滑らかな縁取りで.不規則な葉状をしており.その中に.巻き付いた胞子嚢によって形成された.曲がりくねった暗色の帯状の影が見え.水差し腹部のすぐ下に位置し.ほとんどの場合.両者の間には隙間があり.数例では両者の像の一部が重なっている。 精嚢の形態は.
(1)丸い暗い影が複数あるブドウ型.
(2)曲線が少なく単調な曲線型.
(3)多数の曲線が重なり合うコイル型に大別される。
X線検査では.正常な射精管は長さ1.6s0.6cm.幅1.5s0.6mm程度の.上部が広く下部が狭い長い円錐形.またはそれに近い幅の棒状で.外縁は滑らかで.内縁の大部分には多かれ少なかれひだや鋸歯状の像があります。
③「X」型：2本の管が外側に軽度に湾曲している（25.5％）.
④「（）」型：2本の管が内側に大きく湾曲している（5.3％）。
精管の腹部
X線検査で精管の腹部は不規則に歪んだ帯状を示し.最初は横方向に下方に.次に縦方向に下方に.その末端は精嚢排泄管に収束して射精管を形成する。 頚腹部の縁は不規則な憩室状または絨毛状であることが多く.縁が滑らかなものも少数ある。 頸管主管は射精管に合流する手前で拡張して広がり.末端で再び細くなって射精管に合流し.膀胱管との間には明瞭な角度がある。
精巣上体
精巣上体の良好な精巣上体反転画像は.精巣上体端を陰嚢端で示す必要があり.その内腔は精嚢端と同じであり.精巣上体管が示されると著しく細くなり.湾曲し始め.さらに造影剤を押し込むと.精巣上体管はフィルムが不明瞭になるまで精巣端に近くなるほど細くなり.湾曲する。
編集部による精管異常画像の解析
精管閉塞
一般的な原因としては.両側鼠径ヘルニア.陰嚢手術.淋病.精管結核.炎症後瘢痕形成.精管への前立腺癌浸潤.先天性精管部分欠損などが挙げられる。 特に両側鼠径ヘルニア手術による両側精管閉塞症例では.精子造影により精管閉塞部位と範囲を明らかにすることができ.精管郭清部位を明確に特定することができ.その後の精管吻合術の貴重な診断根拠となる。 射精管が不全または完全に閉塞している場合.射精管には異常がないことが多く.頸部腹部は明らかに拡張している。
精嚢疾患
1）精嚢または精管内の結石または石灰化：精管外の結石または石灰化を除外し.撮影後のX線と比較するために.撮影前に膀胱領域のプレーンフィルムを撮影する。 精嚢の撮影は結石によって妨げられ.造影剤の通過が阻害される。 精管末端の結石の場合.造影剤の注入が困難で抵抗が大きく.排尿感がない。 精管の石灰化も造影に影響する。
2）精嚢結核：精巣上体結核の臨床診断が確定した場合.病変の拡大を防ぐために精嚢撮影は禁忌とすべきである。 精嚢結核の画像診断では.萎縮した形態で歪んで拡張した精嚢.目に見える画像の破壊.射精管の逆流.射精管末端の内腔の縮小が認められる。 空洞が形成されている場合は.造影剤とカゼ状物質との混合により.ミミズ状の縁が見られる。 精嚢の破壊がひどい場合は.内腔が完全に閉塞し.患側の精嚢が描出できないこともある。
3）非特異的精嚢炎：精嚢内腔に炎症性分泌物や出血がある場合.画像はうまく描出されない。 炎症性分泌物の粘性は造影剤の濃度に直接関係する。 また.精嚢の縁の不整.精嚢の部分的または全体的な拡張を示すもの.造影剤の流出は非特異的精嚢炎に特有のもので.精嚢結核や前立腺がんなどの症例にはみられない。
4)精嚢.精嚢憩室：まれに.造影により精嚢の拡張.精嚢と精管終末枝の複合体の正常構造の消失.単一の嚢様腫大.精嚢の一部または全部の拡張が認められる。
精巣上体疾患
精巣上体の結核や淋病のために精巣上体管に異常がないことが多く.かなりの症例で精巣上体管と陰嚢部の精管が完全に閉塞し.撮影に失敗する。 しかし.ほとんどの場合.精管の精巣上体端はよく描出されるが.閉塞しているのは精巣上体管と精索静脈瘤の接合部である。
このことがはっきりしないと.しばしば医師と患者に大きな混乱を引き起こします。つまり.精巣生検では精巣の精子形成は正常で.閉塞性無精子症を示し.精管端も精巣上体端もよく描出されているのに.なぜこのような結果になるのでしょうか？ その理由は.病態と画像診断がよく理解されていないからである。
近隣臓器疾患
1)前立腺炎では.精嚢は拡張または縮小し.球形で充満度は低い。 遠位頸管に憩室のような変化があり.射精管はほとんど変化しない。
2)前立腺肥大症では.精嚢と噴門の腹部が拡大し.左右対称で隆起し.縁は滑らかである。 射精管は正常より数倍大きく.管腔は長くなり.正中線に向かって収束する。 正常な凹面は内側に向かい.外側に凹む。
3）前立腺がんでは.射精管の辺縁が不規則になり.欠損.変形.狭窄.突然の切断などの変化が見られる。 重症例では.精嚢や噴門の腹部が変形し.像が損なわれるか.まったく描出されなくなり.精管の切り株は硬く.ネズミのしっぽのような変化を示す。
4）内分泌疾患：内分泌疾患は精管の発育に大きな影響を与え.形態学的変化や体重の変化を引き起こします。
精管の閉塞や先天性奇形の判断に加え.精管切除は炎症.腫瘍.外傷によるさまざまな解剖学的障害の診断にも有用です。 また.隣接組織の病変を理解する上でも有用である。
精管切除術は.精液中に精子が認められないが.精巣生検で精子形成が正常であるなど.精管閉塞が疑われる男性不妊症の場合に主に行われます。
パイプカットは主に次のような場合に行われます：
1.精管の排出障害：男性不妊症において.精液検査で精子が認められないが.精巣生検で造精能がある（精索静脈瘤に精子が存在する）場合.精管とその腹部.射精管と精嚢の内腔に排出障害があるかどうかを観察するためにパイプカットを行うことができます。 閉塞部位.狭窄の程度と範囲.精路の両側が画像でアクセスできないかどうかに注意することが重要である。
2.精嚢自体の疾患：無精子症や逆行性射精は.しばしば血管膣精嚢撮影によって診断され.精嚢結核.精嚢結石.精嚢胞.非特異的慢性精嚢炎などによる不妊症と区別される。
3.動的内分泌観察：精嚢は男性生殖器系の二次器官であり.性機能と密接な関係があります。 個々の内分泌機能の変化により.精嚢の発育が妨げられたり.先天性の奇形が生じたりするため.不妊症の原因となる。 精嚢の形態の変化は.精嚢写真から推測することができます。