心因性疼痛を無視すべきではない 心因性疼痛とは.器質的な原因がない.あるいは器質的な 理由で説明することができない慢性的な疼痛のことである。 典型的な症状には.慢性頭痛.持続的な腰痛.非典型的な顔面痛.原因不明の腹痛や骨盤痛などがある。 これらの症例の大部分は器質的な病理学的変化に苦しんでいるが.臨床評価から.これらの症例の多くでは.痛みの強さや機能障害の程度に影響を及ぼすのは主に精神障害であることが示唆されている。 診断 慢性疼痛患者が以下のような特徴を持っている場合.診断に役 立つことがある。 1.痛みは身体的な病気からきていると強く信じ.身体的な診断や治療を際限なく求め.心理的・社会的な説明や助けを受け入れない。 2.多くの内科的.外科的治療を受けているが.実質的な効果はなく.薬物中毒になることが多い。 3.医師に依存し.治療の責任を医師に求めるが.痛みの影響に順応する努力をしようとしない。 4.病人の役割に耽溺し.やがて退屈と他者への拒絶を引き起こし.群衆から疎外される。 5.社会的スキルの欠如.多くの物事に対する非現実的な期待.または健康な人の役割を引き受けることに対する失敗への恐れ。 診断基準：主な症状は1つ以上の解剖学的部位の疼痛であり.その疼痛は臨床的注意を必要とするほど重症である。 1,疼痛が著しい抑うつを引き起こし.社会的.仕事上.またはその他の重要な領域における機能を低下させる。 2.痛みの発症.重症度.悪化.維持に心理的要因が重要な役割を果たしている。 3,機能障害の症状が故意に作り出されたものではないこと。 治療 心因性疼痛の治療は精神療法を基本とし.不安.抑うつ.心気症など重度の精神障害の場合は薬物療法で補う。 I.心理療法 一般的に用いられる臨床方法は以下の通りである：1.行動療法と認知療法.操作的条件づけを含む行動療法.リラクゼーショントレーニング.バイオフィードバック.注意転換.想像力.再定義などの認知療法；2.催眠療法とエピファニー。 行動療法。 オペラント条件づけの理論的基礎は.あらゆるオペラント行動や練習行動は環境に対する反応であるというものである。 治療の目的は.患者の薬物依存を減らし.慢性疼痛に伴う機能低下を軽減し.前向きな行動や健康的な行動を強化し.痛みを永続させる破壊的な行動（例：痛みに対する不平不満やリハビリを受けたがらない）をなくすことである。 その上で.医師は対策を講じるべきである（例えば.患者の苦痛を伴う行動を無視し.肯定的な行動を褒め.報酬を与える）。 このアプローチは.患者の機能レベルを上げ.薬の使用を減らすのに効果的である。 多くの患者は.多くの場合ストレス要因によって引き起こされる根本的な生理的プロセスにより.繰り返し痛みを経験する。 このような患者が.痛みの引き金となるストレスや生理的プロセスをコントロールできれば.痛みの頻度や重症度を効果的に減らすことができる。 この良い例が頭痛であり.古典的な理論では.脳血管拡張が片頭痛を引き起こし.頭.首.肩の持続的な筋収縮が緊張型頭痛を引き起こすとされている。 一方.ストレッサーは自律神経系や筋・筋緊張系を介してこれらの生理的プロセスを引き起こす可能性がある。 緊張型頭痛の緩和にはバイオフィードバック療法がより効果的であり.片頭痛にはリラクセーション・トレーニングがより効果的である。 認知療法。 認知療法は.患者が痛みを感じにくくなるように.患者の歪んだ態度.信念.期待を特定し.修正することで効果を発揮する。 その治療目標は.まず患者に痛みを増悪させたり軽減させたりする要因を認識させることであり.次に患者がそれに従って行動を調整するよう動機づけることである。 注意転換(Attention Diversion)：このテクニックは.直接触れる環境の中で.痛みを感じない刺激に集中することで.不快感への注意を減らすために用いられる。 このテクニックは軽度から中等度の急性痛に最も効果的で.中等度の持続痛は映画鑑賞や読書などの活動に全神経を集中させることで和らげることができる。 イメージ法：痛みとは関係のない絵を心に思い浮かべることで.不快な感覚への注意を軽減させるテクニックである。 多くの点で注意散漫法と似ているが.主な違いは.イメージは環境に存在する物体や出来事ではなく.患者の想像に基づいていることである。 イメージ療法は.軽度から中等度の痛みを和らげるのに効果的である。 痛みの再定義：患者は.脅かされているとか.傷つけられているという考えに代わって.痛みの経験について想像したり.実際に考えたりしたことを適用する。 セラピストは.患者がさまざまな方法で痛みの経験を再定義するのを助けることができ.これは重度の痛みを持つ患者に効果的である。 催眠。 催眠は急性疼痛を緩和し.より暗示にかかりやすい患者において疼痛緩和が最も顕著であり.認知療法に匹敵する効果があることが研究で示されている。 慢性疼痛に対しては.催眠はプラセボと同様の効果を示す。 次に.刺激療法である。 1.経皮的電気刺激療法（TENS）：痛みのある部位の近くに電極を置き.軽い電気刺激を与える。 主に急性の筋肉痛や術後の痛みを和らげるために使用され.治療効果は確実である。2.鍼治療：皮膚の特定部位にミリ単位の鍼を刺し.軽く回転させながら刺激を与えるもので.治療効果は確実である。 第三に.薬物療法 小さな抗うつ不安薬の新しい治療効果と副作用の様々な出現のために.我々は確信が持てないが.非常に心臓の原因の患者の痛みの疑いがある場合.診断治療のための抗うつ不安薬に適用することができます。 抗不安緊張薬と鎮静催眠薬。 ベンゾジアゼピン（BDZ）は治療の主役であり.少量で抗不安作用を.多量で鎮静-催眠作用をもたらす。BDZには薬剤耐性と離脱反応がある。 薬剤耐性は主に.数週間の使用で治療効果が低下すること.本来の効果を得るために用量を調節したり.薬種を変えたりする必要があること.薬剤間で交差耐性があることが多いことなどで現れる。 したがって.臨床的には.同じ薬剤を長期間服用することは好ましくなく.必要に応じて.減量.変更.または断続的な投薬が必要である。 離脱反応の治療法としては.薬剤の減量を緩徐に行うか.長時間作用型BDZ（クロナゼパム.ジアゼパム）に代えて短時間作用型BDZ（エスゾピクロン.トリアゾラム.アルプラゾラム.ミダゾラム）を選択する方法.β遮断薬プロプラノロールの試用を行う方法がある。 抗うつ薬。 抗うつ薬治療の原則は.基本的に明確な診断.患者の症状特性の包括的な考慮.個別化された合理的な薬物使用.用量の漸増.最小有効量の使用.副作用を最小限に抑え.服薬コンプライアンスを向上させること.効果のない少量投与は.副作用や耐性に応じて.十分な量（有効な薬物の上限）まで増量し.十分な治療期間（4～6週間以上）を確保すること.薬物の効果がない場合は.薬物の変更（別の種類の薬物.または作用機序の異なる別のクラスの薬物）を考慮することである。 効果がない場合は.薬剤の変更を検討する（同じクラスの別の薬剤または作用機序の異なる別のクラスの薬剤に）。 可能な限り.十分な治療量と治療期間には単一の薬剤を使用すべきである。 2種類以上の抗うつ薬を併用することは一般的に推奨されない。