腰椎椎間板ヘルニアの概要と保存的治療。
1.腰椎椎間板ヘルニアの概念：腰椎椎間板が退行性変化を起こし.外力の作用により線維性環状体の一部または全部が破裂し.髄核や軟骨内板とともに単独または外側に突出し.洞椎や神経根の神経を刺激または圧迫し.腰痛や下肢痛を主症状とする病変を指す。
2.病因：機械的圧迫.炎症。
3.保存的治療の原則：炎症物質の刺激を排除し.椎間板から神経根への刺激を解除し.損傷した線維輪の修復を促進する。
2.臨床例の観察。
患者は23歳の男性で.山東省鶴澤市出身。 2011年1月17日.「1年前から右下肢にしびれと痛みを伴う腰痛があり.3日前から増悪」したため.山東中医薬大学附属病院脊椎整形外科に腰椎椎間板ヘルニアの外来患者として入院し.全身治療を受けた。
2010年3月20日.患者は10ヶ月前に明らかな誘因がなく.右下肢のしびれや痛みを伴う腰痛の治療のため.山東中医薬大学附属病院の外来を受診した。 脊椎・整形外科のハオ・ヤンケ副院長は.身体検査.X線.CT.MRIなどの画像検査の結果.「腰椎椎間板ヘルニア」と診断した。漢方診断では「麻痺」.寒湿閉塞型。 患者には.メコバラミン.腰麻痺カプセル.奇正鎮痛貼付剤.清鵬クリームが処方され.薬の指示に従い.厳重に服用または外用するよう指導した。 そして.初期疼痛期にはできるだけ伏せること.ベッド上安静を多くすること.毎日ベッド上で腰背部筋機能運動を行うこと.その回数を少ないものから多くすることを教育した。
診察当日にMRIを撮影したところ.矢状面MRI.T2W1では.
（上記はMRIの2つの断面です。 腰椎4番と5番の椎間板に明らかな信号変化があり.椎間板が後方に突出し.対応する硬膜が圧迫されていることがわかります。 椎間板の髄核の輝度は明らかに低下し.信号陰影は乱れ.不連続である)。
患者本人と両親が.今回の病歴を説明した。 患者は外来から帰宅後.郝院長の指示を厳守し.ベッドで安静にし.内服薬のメコバラミンと腰部麻痺カプセルを1ヶ月半服用し.清鵬軟膏を半月間痛む部位に外用し.清正痛消貼付剤を20日間外用した。 その後.症状は明らかに軽減し.普通に仕事ができるようになり.生活もジョギングなどの簡単な運動ができるようになり.さらに上方への軽いジャンプもできるようになり.高さは十数センチ程度になった。 腰背部筋運動は.症状の軽減後も運動を継続するが.不規則である。 保存的治療の結果.腰椎椎間板ヘルニアの症状はかなり緩和され.痛みやしびれなどの症状は基本的に消失した。
この来院の3日前に.明らかな原因のない症状の増悪があり.緊急治療のため来院。
2011年1月17日.外来にてMRIを撮影したところ.矢状断MRIとT2W1にて以下のような結果が得られた。
（上記はMRIの2つの断面。 腰椎4番と5番の椎間板の信号が変化していること.椎間板が後方に突出していること.硬膜が圧迫されていることがはっきりとわかります。 椎間板の髄核の輝度は上下の椎間板より低い）。
III.保存的治療の考察。
1.2回前後のMRI矢状断のT2の比較によると.今回の入院患者さんの腰椎4/5椎間板の髄核組織の信号は.より明らかな明瞭化があり.明部と暗部の境界はもはや明らかではない。 T2における髄核の明らかな変化.すなわち変性した髄核の「再水和」の理由は.2つの方向から考えることができる。
第一に.髄組織はアミノグリカン.ミネラル塩.水.細胞からなる弾力性のあるゼリー状の物質である。 水分が約80％を占めるため.可塑性が強く.患者の腰椎線維輪が完全に断裂することはない。 薬物療法と機能訓練により.髄核とその周辺組織の機能と構造は著しく改善し.髄核の “再水和 “が起こり.発育の良い兆候となった。 しかし.髄核の “再水和 “が保存的治療後の良好な退縮の方向性であるか否かを証明するエビデンスに基づく臨床報告はなく.その具体的な機序は未だ不明である。
2点目は.信号の増強と改善はアーチファクトであるということです。 2回目のMRIは.髄核には炎症を起こす機能があり.組織に炎症反応を起こさせることができるという原理に基づいて.患者が突然痛みを発症した3日目に撮影された。 患者の腰椎突出後.線維輪の構造は必然的に引っ張られるなどの刺激を受け.この原因不明の刺激.実は線維輪の構造は炎症により浮腫んでいる。MRIでは水成分が増加しているが.これは線維輪の浮腫を引き起こす炎症によるものと思われる。
2.この症例では保存的治療だけでも非常に有効である。 症例の特徴：患者は腰椎椎間板ヘルニアの若年男性で.典型的な症状は腰痛と下肢痛.右下肢への放散痛である。
漢方的診断は「痺」.寒湿閉塞型である。 そのため.治療は漢方と西洋医学の併用となる。 薬物：メコバラミンは末梢神経の栄養剤です；腰痺カプセル.血液循環を活性化し.瘀血を除去し.風湿を除去し.気と鎮痛を促進し.独自の漢方薬の瘀血と気滞.腰痛による静脈と連絡路の閉塞に使用されます；清正鎮痛絆創膏.血液循環を活性化し.瘀血を除去し.腫れを軽減し.痛みを緩和する効能があります；清鵬クリーム.鎮痛と腫れ.消炎.鎮痛.腫れ.血液循環を活性化し.瘀血を除去し.微小循環を改善し.抗菌作用があります。 安静と制動は筋収縮力と椎間板押し出しの椎間靭帯の緊張を解除することができ.安静状態で椎間板の栄養を助長し.炎症性水腫を除去するために末梢静脈還流を助長し.損傷した繊維輪の修復を助長する。
3.保存的治療の適応。 腰椎椎間板ヘルニアは非外科的治療が第一選択であり.そのほとんどが良好な結果を得ることができる。 適応症は.初発症.罹病期間が短い.罹病期間が長いが症状や徴候が軽い.特別検査で突出が小さい.手術を実施できない.または患者の手術を受け入れない.などである。 適応症」については.手術の適応症か非手術の適応症か.あるいは手術法の選択の適応症か.臨床医の把握は厳密ではなく.それはさまざまな理由によるが.私たちはこの問題に立ち向かわなければならない。
現在.腰椎椎間板ヘルニアは治る病気であり.治す方法は手術がほとんどです。 手術治療は.片側椎間板開放除圧髄核摘出術などの選択的手術がほとんどです。 ただし.下肢の不完全麻痺を合併している場合.馬尾症候群や脊髄円錐症候群を合併している場合.薬物療法で緩和できない激痛がある場合などは緊急手術が必要です。