乳がん患者の妊孕性を維持するために.どのような方法がありますか？ 現在.生殖能力を維持するために使用できる方法はいくつかあります。最も効果的で確実な方法は胚の凍結保存ですが.この方法では患者の卵巣刺激を可能にするために補助治療を最大で6週間遅らせる必要があります。 乳がん手術前に不妊治療専門医を紹介すれば.十分な数の卵子が得られる可能性が高まるだけでなく.乳がん術後補助療法を遅らせることもないと思われます。 凍結保存された成熟卵子からの安全な出産成功例は500例以上報告されており.技術の向上とともに妊娠成功率も向上していますが。 しかし.この方法はまだ実験的なものと考えられています。 卵巣刺激なしで卵子を採取することは可能ですが.形成される胚の量は極めて少なくなります。 ホルモン感受性腫瘍（例えば.ホルモン受容体（HR）陽性患者）においては.腫瘍細胞がエストロゲンに曝露される潜在的リスクを低減するために.エストロゲンによる卵子刺激の代わりにレトロゾールまたはタモキシフェンを選択することができる。 体外での卵胞培養や卵巣組織の凍結保存・移植法などの新しい方法が盛んに研究されています。 GnRH アナログは化学療法による卵巣障害から保護できるか？ 閉経前の女性では.GnRH アナログは.下垂体の FSH および LH の産生を低下させることにより.一時的かつ可逆的にエストロゲン産生の低下を引き起こす。GnRH アナログによる生殖能保護のメカニズムとしては.卵巣抑制.成長を開始した初期卵胞の保存.FSH による卵胞補充の中断.卵巣血流量の低下などが考えられている。 これまで.GnRHアナログの臨床試験のほとんどは.年齢.腫瘍の種類.化学療法レジメンによる違いを比較した小規模.非対照.レトロスペクティブなものであった。 したがって.これらの研究では安全性に関する決定的な結論は得られず.この制限のためにGnRHアナログが卵巣保護剤として広く使用されることが妨げられてきました。 最近.80名の若年乳がん患者を対象に行われた無作為化比較試験では.定期的な月経復来の発生をエンドポイントとし.血清ゴナドトロピン値を基準とし.化学療法のみの患者を対照として.化学療法とGnRHアゴニスト（ゴセレリン）を併用した場合に.卵巣保護作用が有意に改善することが示されました。 しかし.この研究では.追跡期間が8カ月と短く.他の補助治療に関する情報がないため.後に卵巣機能が回復する患者を特定できないなどの制約がありました。 ZORO試験では.アントラサイクリン系の化学療法を受けたホルモン感受性若年乳がん患者において.ゴセレリン群（70％）と観察のみの対照群（56.7％）の間で卵巣機能の保護に統計的に有意な差（p=0.28）がないことが示されました。 イタリアのPROMISE試験は.2008年に280名の患者さんが登録され終了しましたが.この試験の結果は公表されていません。 また.米国のSouthwest Oncology Group（SWOG 0230）が主導し.Breast Cancer North AmericaとBreast Cancer Research Internationalが参加したプロスペクティブ無作為化比較試験では.ホルモン受容体陰性閉経前乳癌患者を対象に.術後2年間の卵巣不全率を評価し.GnRHアゴニスト（goserelin）の卵巣保護効果に有意差が認められました（試験結果 2014年ASCO学会で発表 —-訳者注）。 Celtic Oncology UKが主導するOvarian Protection in Premenopausal Breast Cancer Patients Trial（OPTION試験）は.治療後12ヶ月の月経を評価するものである。 利用可能なデータが限られており.矛盾していることから.現在.臨床試験以外で卵巣保護のために GnRH アナログを日常的に使用することを推奨するものはありません。 (この見解は.2014年にSWOG 0230試験の結果が発表される前の一般的な見解です —-訳者注）米国臨床腫瘍学会は.がん患者の妊孕性を保護するためのエビデンスに基づくガイドラインを発表しています。 彼らは.「がん治療が不妊につながるリスクについて.できるだけ早く患者と話し合うことを強く推奨する。 不妊症のリスクがあり.生殖補助医療の選択肢を検討したい場合は.適切な専門医に早期に紹介することをお勧めします」。 患者の生殖能力を確実かつ信頼性をもって評価できるのか？ 抗悪性腫瘍剤治療後の患者の生殖能力を正確に評価するための信頼性・再現性のある方法がない。 月経の有無は卵巣予備能を正確に反映するものではありません。卵巣予備能が低下した女性は.卵胞の発育が促進されるため.月経周期が短くなり.規則正しい月経になります。 ホルモン値（FSH.LH.エストラジオール.インヒビンB.抗ミュラーホルモン＝AMHなど）を用いて女性の生殖能力を評価するのがより良い方法かもしれません。 AMHは.卵胞形成の初期段階を反映するため.卵巣内の原始卵胞の数をより正確に反映すると考えられ.月経周期中に大きく変化しないことから.最も有望視されています。 AMHは.高齢での卵胞予備能の指標として.また化学療法前後の妊孕性を前向きに評価するツールとしての可能性が高まってきています。 生殖能力を評価する方法としてホルモン値を広く使用することは.コストの問題.感度の問題.再現性の問題から推奨されない。 また.単一の評価方法では.特定の時点の卵巣機能を反映するだけなので.将来の卵巣機能の回復の可能性を予測することはできません。 膣式超音波検査における嚢胞性卵胞の数と卵巣容積の評価は.卵巣機能の任意の予測因子となり得る。 しかし.乳がんの内分泌療法により.これらの指標の多くが阻害されています。 また.内分泌療法を受けていない女性であっても.将来の妊娠の可能性を完璧に反映できる特定の臨床検査や画像検査は存在しません。 乳がんの診断や治療後.どのくらいで妊娠を考えるべきですか？ 利用可能なデータでは.再発リスクの低い患者さんでは.早期の妊娠（乳がんの診断または治療後2年以内でも）でも患者さんの予後に影響を与える可能性は低いとされていますが.これがホルモン受容体（HR）陰性・陽性の両方に当てはまるかどうかは明らかでありません。 しかし.臨床の現場では.主に初期の高い再発リスクを乗り切るために.診断後少なくとも2年待ってから妊娠を試みることが一般的に推奨されています。 乳がん治療後.どのくらいで妊娠できるかという質問に対しては.乳がんの再発リスク.アジュバント治療の期間.妊孕性の温存.年齢などの要素も考慮する必要があります。 卵子の成熟時間を考慮すると.化学療法後少なくとも6ヶ月は待つことを推奨するのが妥当である。 しかし.内分泌療法が実際にどのような場合に妊娠につながるのか.決定的なデータはほとんどありません。タモキシフェンやアロマターゼ阻害剤（Als）は.卵子の生産を高めるためにあらゆる生殖補助医療の方法で使用されています。 内分泌療法を中止してから少なくとも2ヶ月は待ち.3〜6ヶ月までは妊娠を試みてはいけないというのが現実的なアドバイスです。