頭蓋内電極モニタリングは.正確に位置を特定することが困難な難治性てんかん患者や.てんかん病巣が重要な機能部位に存在する患者の術前評価において重要なツールである。 頭蓋内電極モニタリングは侵襲的であるため.モニタリングの過程で技術的な要求が高く.一定のリスクを伴うため.ケアの面でも非常に厳しいものとなっています。 2015年1月から2015年6月まで.難治性てんかん32例に対して頭蓋内電極設置・定位術を行い.全例が頭蓋内電極モニタリングを無事終了し.術後退院しています。 具体的な概要は以下のとおりである。 1.臨床データおよび方法 1.1 一般データ このグループの32人の患者は.12歳から38歳までの男性18例で.5年から14年の既往がある。 女性症例は14例で.年齢は9歳から35歳.既往歴は6年から18年であった。 全員が難治性てんかんであり.長期間の投薬治療でも発作を抑えることができず.勉強や生活.仕事に深刻な影響を及ぼしていたのです。 1.2 症例選択.頭皮脳波擬似微分干渉.異常放電の拡散.画像で見た病変と頭皮脳波の位置が一致しない.側頭葉てんかんは横方向に固定できない.機能領域に隣接するてんかん原性の病巣。 1.3 この方法を検討するために.開頭手術により脳の表面と深部の疑わしい部位に電極を設置し.電極の異なる部位で発作間期と発作時の脳波活動を記録した。 1件あたり3回以上の習慣性発作を捉えることをモニタリングの基準としました。 当グループの難治性てんかん患者32名の頭蓋内電極設置術の術後モニタリング.合併症の予防とケア.発作期間管理の原則.安全管理.抗てんかん薬塗布のケアなどを行った。 1.4 主な看護問題 外科的合併症.頭蓋内・創部感染.脳脊髄液漏出.心理的ストレスの増大.発作による身体的損傷.電極のずれや接触不良など。 2.看護対策 2.1 準備段階では.監督用の個室を設置し.患者が入室する前にベッドユニットを消毒し.室内を紫外線で消毒する。ベッドサイドに消毒液を用意し.医療スタッフや家族が手術前後に患者の手を消毒しやすくする。 発作時の段差.打撲.転倒などの事故を防ぐため.ベッドレールで患者を保護する。 モニタリングの前に.患者と家族に.休薬プロトコルにしたがってすべての抗てんかん薬を中止するよう伝えてください。 酸素吸入器.喀痰吸引器.歯科用パッド.舌圧子.マウスピース.懐中電灯.蘇生剤などの救急用品をベッドサイドに置いておく。 2.2 頭蓋内電極装着後は.バイタルサインの変化.特に意識と体温の変化を注意深く観察し.異常があれば適時に医師に報告すること。 麻酔から覚めない術後患者には.嘔吐物による窒息防止のため.頭を横に傾けて平らな姿勢で寝かせる。 麻酔からの覚醒後.頭蓋内圧の低下を促し.経脳浮腫を軽減するために.ベッドの頭部を30度ほど高くする。 2.3.感染防止 頭蓋内電極装着後は.頭蓋内電極が外部に接続されるため.頭蓋内感染や切開部感染を起こしやすくなります。 合併症予防のため.基本的には以下のようにまとめられる。 2.3.1 患者：手術後は監視病棟に戻り.面会を制限し.往復の歩行を避け.家族にはマスクを着用したまま付き添うよう指導する。 2.3.2 医療・看護面：感染予防のため.感染リスクのある人には医師のアドバイスに従って抗生物質を正しく適時に使用する。手術後の体温や体調の変化をよく観察し.突然の高熱発症や手術後5日以上高熱が下がらない場合は.注意して医師に報告し.温度を下げるための投薬などの処置を行う。 無菌操作を厳守し.頭部の包帯が乾燥して清潔に固定されているかをよく観察し.血液や液体の漏れがあれば.医師に知らせて時間内に包帯を交換し.必要に応じて傷口の縫合とドレナージチューブの固定を追加します。 2.4 モニタリング期間中の発作のケア.質の高い発作脳波を得るために.術後徐々にすべての抗てんかん薬を中止し.患者は発作のリスクレベルが高いので.ケア中に以下の措置を取るべきである： 2.4.1 発作が起こったら直ちに患者のもとに行き.患者のために安全な寝姿勢をとり.気道を確保して.口腔内に分泌物があるときは頭を横にし.時間内に分泌物を拭くか吸い出す；直ちに次のものを与える。 長時間の低酸素状態による脳の不可逆的な損傷を防ぐため.直ちに酸素を投与する必要があります。 2.4.2 患者は発作の初期にカバー等を持ち上げ.発作中のビデオ監視の妨げにならないよう.顔や手足 をビデオ範囲にできるだけ完全に露出させること。 2.4.3 発作発生時刻を記録し.習慣性発作であるかどうかを家族に尋ね.医師に適時フィードバックすることで.診断と対処を適時に行う。発作後の覚醒期間中に.パニック.恐怖.胃のガス上昇感などの前兆症状がないか.患者の経過を観察すること。 2.4.4 強直間代発作時には.骨折や脱臼を防ぐために患者の手足や体幹を無理に押さない。また.頭部ドレッシングや電極線が外れないように.患者の頭部電極線を掴まないように保護することに注意すること。 2.5 発作頻度が低く監視期間が長い患者と家族への指導 頭蓋内電極装着後に発作をキャッチすると.患者の苦痛が増し.また頭蓋内感染のリスクも高まることに加え.脳波監視の価格が高くなり.経済的負担が大きくなるため。 術後何日も発作が起きない場合.医師の指導のもと.睡眠不足.過呼吸.フラッシュ刺激などの誘発手段を行うよう手配し.医師が異なる患者のモニタリング要件を満たし.異なるケア手段をとるよう支援します。例えば機能領域てんかんの患者には.皮質電気刺激を完了し.機能局在と病巣の正確な局在を向上させるよう支援します。 2.6 モニタリング期間中の薬物調整 頭蓋内電極装着後の患者にはビデオ脳波モニタリングを実施する。 初日は.過剰な発作を避け.脳浮腫の形成を防ぐために薬物で発作をコントロールする。 2日目には.当該減薬計画に基づき.モニタリングを中止する。 この時.患者はいつでも発作を起こす可能性があり.脳波モニタリングに影響を与えないようジアゼパムの使用を禁止する。 発作が頻回でてんかん状態に至れば.静注や点滴で発作を維持するためデパケンを投与し.発作が少ない場合は.一時観察.酸素補給し.発作の原因が明確になった後は発作の抑制のためにジアゼパムを適切に投与しても差し支えない。 治療中は.呼吸抑制を防ぐため.患者の呼吸をよく観察する必要があります。 2.7 痙攣後のケア モニタリング期間中は.患者の瞳孔や意識状態.チアノーゼや失禁の有無.痙攣後の嗜眠の時間.覚醒に要する時間を観察し.両側の手足を動かしてよく動いているか.片側が硬直しているかを明確にし.速やかに処分を行うこと。 一部の患者は.完全な意識になる前の発作の後半に.混乱や自動的な行動などのてんかん後遺症を呈するので.保護する必要があります。 2.8 頭蓋内電極を設置した後.ビデオEEGモニターでてんかん焦点の位置を確認するためには.頭蓋内電極のリード線の取り扱いが不可欠である。 患者は意識不明で.発作時に手足の痙攣や不随意運動が見られる。 したがって.看護師は.発作時に患者をうまく保護し.電極線を固定して脳波の背景を正常に機能させ.患者が無理に電極線を引っ張って電極がずれ.脳組織の損傷や頭蓋内出血を引き起こさないようにし.必要に応じて拘束帯を使って手足を抑え.発作時に深部電極が折れないようにし.電極線が外れたら速やかに医師に知らせるようにしなければならない。 2.9 モニタリングの期間は.7日間と限定されているが.数週間.最大で32日間と考えられており.感染のリスクを高めることは間違いない。 創傷被覆材が清潔であること.脳波が電極線の脱落を示唆しないことを前提に.患者の通常の発作をとらえ.基本的に測定と定位が固定でき.必要に応じて電気刺激の機能定位を完成させた後にモニタリングを停止すべきと考え.概ね7〜10日間が適当であると考える。 3.その結果.頭蓋内電極装着後の脳波モニタリングは.装着した電極の変位.頭蓋内感染や出血はなく.脳脊髄液漏出も1例と.32例すべてが成功裏に終了しました。 頭蓋内電極装着後.32名全員のモニターに成功した。 全員.てんかん焦点の切除終了後.治癒して退院した。 4.考察 頭蓋内電極装着後のビデオ脳波モニタリングは.発作間および発作時の脳波変化を正確に記録し.てんかん原性病巣をピンポイントで特定し.てんかん病巣の外科的切除の根拠とすることが可能である。 しかし.頭蓋内電極挿入後のビデオ脳波モニタリングは侵襲的な検査であり.頭蓋内出血や感染症などの合併症やリスクを伴い.臨床的な治療が困難な状況です。 患者の負担を軽減し.臨床合併症の発生を抑えるために.看護はあらゆる潜在的な有害要因を十分に考慮し.積極的に対策を講じる必要があり.豊富な医療看護知識だけでなく.患者に対する十分な配慮と忍耐.責任感が必要であり.それによって患者の心理状態を良好にすること.看護動作だけでなくモニタリングにおいても標準的で正確.慎重かつ綿密な対応をすること.正確な 電極のずれ.頭蓋内感染.出血.発作時の事故などがないことを確認し.手術のための正確な診断根拠とするため.患者の神経学的な変化を記録する。 以上のことから.監視期間の準備.心理的ケア.安全保護.状態の変化の注意深い観察.厳格な無菌操作により.頭蓋内電極装着の合併症を回避し.てんかん病巣の外科的除去を保護することができます。