人々の生活水準が向上し.食生活が変化するにつれ.糖尿病の発症率は著しく増加しています。 中国の糖尿病患者数は5000万人に達し.世界の糖尿病患者数の1/5を占め.有病率は世界第2位.1日に少なくとも3000人の割合で増加しています。 インスリンや血糖降下薬の使用により.糖尿病患者の長生きが可能になった一方で.糖尿病の微小血管合併症である糖尿病網膜症（グリコレチノパシー）は.世界的に視覚障害や失明の原因の第2位になっています。
ブドウ糖網膜症って.どんな病気なの？
ブドウ糖網膜症は.慢性的な高血糖により網膜血管の壁が侵食され.網膜内の小さな出血や滲出液から始まり.その後血管が細くなり閉塞して網膜の広い範囲が虚血・低酸素状態になり.新しい血管の生成を促して発症する眼底疾患である。 低酸素環境で成長するこの新生血管はもろく.自然破裂を起こしやすく.硝子体や網膜に大量の血液が流れ込み.視力が著しく低下する。 また.新生血管の周囲の線維組織が収縮して網膜を引っ張り.網膜が剥離し.失明する。 また.続発性血管新生緑内障は失明の原因になります。
糖尿病網膜症の発症確率や程度は.糖尿病の罹患期間や代謝異常の程度.糖尿病の発症年齢.罹患期間.遺伝的要因.糖尿病のコントロールの仕方などによって異なります。 統計によると.中国の糖尿病患者が網膜症を発症する確率は.5〜9年で約10％.15年後で約50％.25年後で80％〜90％です。 欧米の経済先進国では.網膜症は20歳から60歳の失明原因の第1位となっています。 米国では40歳以上の成人の失明の25％を糖尿病性網膜症が占め.中国では失明原因の第4位にまで上り詰めています。
なぜ.多くの糖尿病患者が失明してしまうのか？
医学的に糖尿病と診断された患者さんの9割近くは.医師の指示による定期的な眼科検診を受けておらず.その多くがすでに網膜症を発症し.病期が進行している可能性があると言われています。 網膜症の初期には自覚症状がなく.目の充血や痛みもなく.視力も正常であるため.新生血管が破裂して出血したり.牽引性網膜剥離を起こして突然激しい視力低下を起こすまで.患者さんが眼科を受診しようと思わず見過ごしてしまうことが多いのだそうです。 かつての硝子体手術は.多くの病院が装備できない高価な器具を必要とし.非常に高度な技術を要し.硝子体手術.眼内電気凝固法.気液二相流法などの手術が行われていました。 硝子体手術.眼内電気凝固.気液交換.眼内レーザー凝固.不活性ガスの硝子体内注入など.高度な技術力を必要とし.術者は眼科マイクロサージャリーやレーザー治療などの特別な訓練と臨床経験が必要である。 これらの条件により.硝子体手術の普及と使用は制限されています。
糖 尿病の場合.視力回復の望みはあるのでしょうか？
進行した糖尿病性網膜症の予後は一概に言えません。 患者さんは.病変の範囲や網膜の機能状態を十分に把握できる手段を持つ病院で.できるだけ早い時期に精密検査を受け.メリットとデメリットを比較検討して.手術を受けるかどうかを決定する必要があります。 重症の場合は.眼底蛍光血管撮影（FFA）を受けることをお勧めします。FFAの結果は.医師が病変の重症度を判断し.次の治療法を導くために重要です。 また.手術後に中心視力が回復しない場合もありますが.視野が広がる場合もあり.両眼に重度の病変がある場合や.すでに片眼が失明している患者様では.やはり視野の拡大が重要です。
タイムリーなレーザー治療と外科的治療により.ほとんどの糖尿病患者を失明から救うことができます。 網膜レーザー光凝固術は.厳格な血糖コントロールを前提に.外来で行うことが可能です。 硝子体出血や網膜剥離の重症例では.複雑な網膜修復手術と組み合わせた「硝子体手術」による入院が必須となります。
現代の硝子体手術は.多くの「不治の病」を治すことを可能にし.何千人もの目の見えない人が再び見えるようになったのです。 手術後.患者さんは通常.非常によく見え.自分で自由に歩けるようになります。 手術後に十分な視力が回復し.再び読書や運転ができるようになるケースもあります。
硝子体手術とは？
硝子体手術は1970年代初頭に始まり.特殊なトロカール針を用いて白目に直接穿刺し.3本の針眼から硝子体腔に必要なアクセスを作ることで行われるものです。 当初.硝子体手術用チップは17G（直径1.5mm）を使用していました。この器具は.2.3mmサイズの強膜切開を行うために光ファイバーカフを必要としました。
1974年には.より小さな直径0.9mm（20G）のバイオサージェリーチップが設計され.切開部が大きく縫合しなければならないため.現在でもこのシステムが使用されています。2001年には.トロッカー針で直接球結膜と強膜を硝子体腔内に穿刺し.処置に必要な3つのチャンネルを素早く形成する25G（0.5mm径）のマイクロサージェリーチップシステムが開発されました。 25G灌流チューブはトロッカーから眼内に挿入され.切断頻度と吸引力が高い。 結膜や強膜の傷はトロッカー抜去後に自ら閉じることができ.縫合を必要とせず.術後の炎症反応も軽度で回復が早い。 手術の簡略化.手術による外傷の軽減.時間の短縮を実現します。 低侵襲になったバイオサージェリーでブレイクスルーが起きているのです。
術者は片手でライトガイドファイバー照明.もう片手でバイオサージェリーチップを操作し.一方のフットスイッチで切断周波数.もう一方のフットスイッチで手術用顕微鏡を操作します。 バイオサージェリーヘッドが硝子体腔内に入り.硝子体内血栓や線維性膜の成長を除去し.網膜の引き剥がしを軽減して網膜の再配置を容易にします。 網膜のしわがひどくて位置を変えることができない場合は.網膜剥離が必要になることもあります。 また.術中に重水を注入することがありますが.これはロードローラーのように網膜を平らにする効果がありますが.重水を除去して不活性ガスやシリコンオイルに置換して硝子体腔を満たし.その後網膜レーザー光凝固術で網膜と隣接組織の繊維性癒着を強化し.病変部の血管劣化を抑制し.網膜病変部の進行を止めてほとんどの患者の視機能保存を行うことが必要です。
重度の白内障の場合は.白内障超音波乳剤除去術と経平板硝子体手術の併用.白内障抜糸＋眼内レンズ挿入術と経平板硝子体手術.網膜再置換術を併用することが可能です。
糖尿病網膜症はどの程度までなら手術で治すべきですか？
1.6～8週間経っても吸収されない重度の硝子体出血の蓄積と.硝子体腔内への新生血管の成長は.早急に手術が必要です。
2.初期の黄斑部牽引を伴う網膜剥離は.できるだけ早期に手術すること。
3.混合型網膜剥離。
4.網膜前出血と黄斑前線維膜の密度が高い。
5.重度の進行性網膜線維血管増殖症。
6.硝子体出血に初期の虹彩新生血管を併発。
7.白内障と硝子体出血の併用：現在.白内障の摘出.硝子体手術.眼内レンズの挿入は.術後の視力回復に有利な1回の手術で行うことが多く提唱されています。 術中または術後の網膜光凝固術。
溶血性緑内障：糖尿病網膜症に対する硝子体手術後に.特に無水晶体眼で硝子体再出血を伴う溶血性緑内障がしばしば発生する。 硝子体腔洗浄や硝子体再切除は.薬物療法で眼圧をコントロールできない場合に行われます。
手術の前にはどのような準備が必要ですか？
1.全身検査：手術前に内分泌科医または内科医に血糖値のコントロールを依頼し.高血圧と心血管疾患を併発した場合の適切な治療を行う。 すでに血液透析を受けている患者さんは.手術のタイミングについて腎臓専門医のアドバイスを受けてください。 若い患者さんには.ケトーシスを防ぐためにインスリンを投与することが多いようです。 血糖値が300mg%以上の方.ケトーシスの方は手術を受けないでください。
2.眼科検査：視力.眼圧.房室角.水晶体.虹彩.硝子体.網膜など術前の詳細な眼科検査を行うこと。 フルオレセイン眼底血管造影は.網膜新生血管の程度を知ることができます。 硝子体が濁っていて眼底がよく見えない場合は.超音波検査や電気生理学的検査を行い.網膜の機能や形態を把握するための補助とします。
術後はどうすればよいですか？
硝子体出血の単純除去の場合は.伏臥位をとらずに数日で退院できるようにします。 ただし.再出血を防ぐため.直後の運動や肉体労働は避ける必要があります。
不活性ガスやシリコンオイルを注入された患者さんは.ガスやシリコンオイルを網膜に浮かせて再配置しやすくするためにうつぶせにしますが.24時間うつぶせにしなければならない患者さんにとっては耐え難いことでしょう。
すべての患者さんは.医師の指示に従い.術後も定期的に診察を受け.必要であればレーザーによる光凝固補填を受ける必要があります。 1～3ヶ月のガス吸収の後.網膜が再び出血したり剥がれたりすることもあり.眼科医はより簡単な血液ガス交換.抗血管内皮成長因子の硝子体内注射.より複雑な硝子体手術などの再手術を勧めることがあります。
おわりに
結論として.糖尿病性網膜症を発見したら.真剣に取り組むことが大切です。 血糖値のコントロールは必須であり.視力変化の有無にかかわらず.糖尿病性眼疾患を早期に発見し治療するために.定期的な眼科検診を実施する必要があります。 視力が低下し.網膜症が進行している可能性がある場合は.治療を受ける前に.それを待つ必要はありません。 これまで不治の病とされてきた進行した糖尿病網膜症でも.レーザーや手術の治療法や機器の継続的な改善により.多くの患者さんが視力をある程度回復させることができるようになりました。 ですから.医師も患者さんも自信を持って.早期治療と最良の結果を得られるよう努力しなければなりません。
糖尿病網膜症の外科的治療の可能性は.患者さんと外科医の密接な協力が必要であり.良い結果を得るためにはお互いの信頼関係と忍耐力が不可欠です。 病気と闘うには1～6カ月かかることもあり.患者さんと術者の協力が必要です。 手術が成功すれば（一般的に成功率は70～80％程度）.ほとんどの患者さんが日常生活に支障のない視力を取り戻し.仕事に復帰して美しい世界を楽しむことができ.眼科医と患者さんが期待する最高の報酬となります。