1.歴史 陸安中医薬病院泌尿器科 王傳生 1981年にPfisterがTrocameedle法.SegalがCatheter針法を.1983年にHunter Lawsonが逆行性ルート穿刺法.Claymenがワンステップバルーン拡張法を提案した。 1998年.Wu KaijunとLi Xunは.多チャンネル経皮的腎瘻造設術を提案した[2]。 1998年にWu KaijunとLi Xunが多チャンネル経皮的腎瘻造設術を発表し[2].技術と機器の進歩に伴い.この技術はますます正確で安全になってきました[3, 4]。
PCN技術の発展に伴い.心臓血管インターベンショナルラジオロジー学会診療基準委員会は.診断向上のための新しいガイドラインとPCNおよび関連技術の新しい定義[5]を策定しました：（1）経皮的腎瘻造設術 (2) 経皮的腎瘻造設術の成功：腎集合系の適切な排水を可能にする適切な口径のカテーテルの設置.または瘻孔のインターベンション治療を可能にする流路の拡張に成功したこと。
X線透視と超音波ガイドが通常の穿刺ガイドの方法です。
呼吸による腎臓の動きを制限するため.枕を腹部に置いてうつぶせになります。 患者さんの体位の関係で持続硬膜外麻酔を使用することが多いです。
肩甲下線と12肋骨縁下の後腋窩線との間を進入部位としてルーチンに選択し.腎実質を経由して腎後側面から採取系にアクセスし.腎盂への直接穿刺を回避している。 これは.腎蔕を直接穿刺すると.拡張時に腎血管を損傷する可能性が高く.アクセスの確立が困難なためである。 結石症患者が結石回収のためにPCNを受ける場合.腎盂内の結石の場合は下甲介または中甲介から.上甲介と下甲介の結石の場合は中甲介から直接.複数箇所の結石や鹿角結石の場合は下甲介からアクセスし.2～3箇所の穿通瘻を必要とすることがある。
3.3.1 B-超音波ガイド：B-超音波は.著しい液体貯留がある場合.集合系の断面を明瞭に視覚化することができる。 しかし.コレクションシステムが2cm以下に拡張している場合.コレクションシステムを正確かつ一貫して可視化し.穿刺することは著しく困難である。
3.3.2 透視下ガイダンス：穿刺を行う前に穿刺対象を確認するため.収集システムを表示する必要がある。 (1)静脈内腎臓造影法：手術中に造影剤を静脈内に注入し.腎集合系を可視化する方法です。 これは便利ですが.腎機能異常の場合はよくわからず.可視化時間が短いという欠点があります。 (2) 造影剤を用いた逆行性尿管カニュレーションは.集合系をはっきりと確認でき.穿刺を成功させるために適切に拡張され.必要なだけ繰り返すことができる[7]。
穿刺部位の皮膚を小さく切開し.コア付きの針を意図した位置でコレクションシステムに挿入します。 ガイドワイヤーは.シースを通して腎集合系.好ましくは尿管に挿入され.流路の拡張中に外れたり歪んだりしないようにします。 ガイドワイヤー装着後.シースを抜去し.穿刺路を拡張し.チューブを留置する。 ダイレーション時の注意点：(1)術者はガイドワイヤーを片手で持って緊張状態を保ち.もう片方の手で筋膜ダイレーターを持ってダイレーションを行うこと。 アシスタントはガイドワイヤーの固定とデリバリーの補助をするだけです。 (2) 筋膜拡張チューブは.ガイドワイヤーに沿って拡張すること。 (3) 筋膜ダイレータチューブを前後に回転させながら前進させ.筋膜ダイレータが設定深度まで到達するようにする。 (4) 筋膜拡張器が設定された深さに達したとき.尿または液体の流れがあること[2]。
X線透視ガイダンスとB-超音波ガイダンスの利点は.正確な位置決めと鮮明な画像である。 デメリットとしては.正確な上下関係を持つ平面画像しか得られないが.前後関係はほぼ経験値であること.腎集散系を示すために造影剤を注入する必要があり.腎障害のある場合にはリスクが高いこと.人体への影響が大きいこと.X線Cアームが必要で.PCNの臨床利用がある程度限定されること.などが挙げられる。
経皮的腎瘻造設術におけるB-超音波位置決めの利点は.臨床の場で報告されており[8].腎臓の上部.中部.下部顆部を明確に可視化し.結石と結石のある液浸顆部の両方を表示できること.拡張中に液浸顆部からチャネル上の皮膚への距離を監視することで.オペレーターに穿孔と拡張の深さを決定するための信頼できる根拠とすること.拡張過程と拡張器具の腎臓での位置を実時間で連続監視し経皮的腎臓切除の危険度を増すことなどが挙げられます。 経皮的腎臓穿刺の柔軟性と精度を高め.拡張したチャネルへの穿刺時の血液損失を低減し.人体への有害性はありません。 デメリットとしては.B超音波画像はX線画像ほど鮮明ではなく.X線画像よりも高度な技術力が必要であること.水腎症がない腎臓結石の場合.B超音波画像では位置がわかりにくいこと.ダイレーターの先端がはっきりと表示できないため.深く刺しすぎて膀胱粘膜の損傷や.穿孔を起こしやすいこと[9，10]があげられる。
5.1 尿路閉塞：PCNの主な適応症は尿路閉塞であり.結石.腫瘍.医学的な損傷などが一般的な閉塞の原因である。 5,11,12 ] PCNは腎機能を最大限に回復させるだけでなく.閉塞した腎臓の尿量.尿p H値.尿比重.尿生化学.さらに超音波で測定した腎臓の皮質厚を正確に測定し.排液中の形態的・機能的変化をダイナミックにモニタリングすることができます。 この形態的・機能的変化をドレナージ中に動的にモニターすることで.さらなる治療の指針にすることができます。 慢性閉塞性腎不全の患者では.血液透析を回避したり.透析期間を短縮することができる[13]。また.進行性の腹腔内または骨盤内臓器悪性腫瘍や手術に適さない広範囲の転移を持つ少数の患者では.PCNは時に尿管ステントドレナージよりも優れている可能性がある[14]。
PCNの役割は.膿や液体を排出し.排液の培養から重要な細菌学的情報を直接得て.治療の指針.感染の制御.腎機能の救出と保護を行うことである[15]。 急性閉塞性敗血症は臨床の場でよく見られる症状であり，特に全身状態が悪く，感染性毒性ショックが急速に発現しやすい高齢者では注意が必要である．
5.3 尿路外滲出または瘻孔：尿路外滲出または瘻孔がある場合.滲出を抑え瘻孔の治癒を促すために.遮 断されないドレナージまたは完全な尿路転換が不可欠である。 腎臓や尿管の損傷の中には.さまざまな理由で第一段階で治療が行われず.尿嚢胞や瘻孔を形成してしまうものがあり.その場合は骨盤瘻孔ドレナージが第一段階であり最も重要なステップとなります[17]。
5.4.その他の手術や内視鏡の実施[5]。
5.4.1 結石摘出のための経皮的腎瘻造設術：PCNは経皮的腎結石摘出術や尿管鏡検査に必須の技術であり術前準備であり.海外の一部の専門病院ではPCNの50％が結石摘出に使用される。
5.4.2 収容系への薬剤注入：特定の腎・尿管結石の結石破砕.上部尿路の転移性上皮性腫瘍の治療のためのBCGワクチン注入のため。
5.4.3 その他：逆行性尿管挿管が適切でない場合.または逆行性尿管挿管が失敗した場合の尿管留置.破損またはずれた尿管カテーテル等の異物除去。
5.5 出血性膀胱炎における尿流の迂回：移植腎のPCNは.自家腎とほぼ同様に.閉塞や拒絶による腎不全を確認するための実験的治療として用いられることがある。 PCNの適応は.感染症をともなう尿路閉塞.結石.内視鏡検査などの準備.薬剤注入や化学療法.尿流の転換などです。
6.禁忌事項【1,18】について
PCNの禁忌は.修正が困難な重度の凝固障害（肝不全や多臓器不全）.腹臥位ができない重度の脊椎後弯.手技ができない重度の心肺機能不全.未矯正の重度の糖尿病や高血圧.腰部皮膚腎間距離が20cm以上で皮膚腎アクセスの確立が困難な極度の肥満.アスピリン.ワーファリンなどです。 アスピリン.ワーファリンなどの薬を服用中の方で.施術前に3～4週間の休薬が必要な方.進行した病気や死期が近い方。
重篤な代謝異常.高カリウム血症.代謝性アシドーシスのある患者には.不整脈や心停止を回避するために是正する必要がある。
PCNは.小児や乳児でも安全性が確認されており.患者の年齢が制限要因になることはありません。 平均年齢3.4歳.最低体重12kgの小児グループが.重篤な合併症なく.鎮静下でPCNを成功させたと報告されている[19]。
7.合併症と管理 一般にPCNは比較的安全であり.手術による死亡率は約012%である。 合併症はその予後によって分類され.重大な合併症は入院.入院期間の延長.ケアのグレードアップ.後遺症.死亡.重大な合併症以外の軽症は医療処置に従って入院して観察する必要があります [18 ]。
主な合併症の発生率は約4％.軽度の合併症の発生率は約15％であり.合わせて約19％の発生率となります[5]。
7.1 出血.腎周囲血腫.血尿：通常PCN後に軽度の出血があり.そのほとんどは血尿の形で.1週間以内に消失する。 穿刺時に腎臓の比較的無血管な部位を選択することで出血の発生率を大きく下げることができ.瘻孔自体で腎臓組織を圧迫することで出血を抑えることができます。 視認性の強い血尿がある場合は.瘻孔を30～60分ほど留めれば.通常は自然に出血が止まります。 まれに血管の損傷により大出血を起こし.止血のために輸血や選択的血管塞栓術.手術が必要となることがあります。 一部の患者は腎周囲血腫を発症することがあるが.通常は無症状で進行性であり.特別な管理を必要としない[11,12]。 穿刺の適応となる患者において.プロトロンビン時間や部分トロンボプラスチン時間の異常だけでは.活動性肝疾患.凝固障害.最近のワルファリンやヘパリンの使用.100×109/L以下の血小板などが重ならない限り.出血発生率が大きく増加することはない[20]。 このような場合.PCNは肝機能や凝固を改善し.ワルファリンやヘパリンを中止し.血小板を上昇させてから実施する必要があります。
7.2 感染と発熱：PCN を受ける患者は潜在的な感染のリスクにさらされ.後者は腎移植でより発生しやす い。 既存の尿路感染症に加えて.逆行性尿管カニュレーション.フラッシング.長時間の手術.腎蔕の高気圧に伴って発熱することがあります。 発熱は通常48時間以内に治まる。PCN手術の前には予防的な抗生物質が必要である。
7.3 カテーテル関連合併症：PCN後1週間以内.洞路が形成される前は.瘻孔が元のチャネルから容易に再挿入できないことがあるので.この間は瘻孔の集中的なケアが重要である。 さらに.瘻孔が詰まったり.ずれたり.除去が困難になることもあります。 通常.3ヶ月に1回程度.カテーテルを交換する必要があります。
7.4 隣接臓器の損傷：胸膜の損傷は気胸を引き起こす可能性がある。 肋骨下穿刺瘻で気胸になることは.穿刺針が高い位置から入らない限り.稀である。 呼気終末を閉じてから針を刺すことで.胸膜を傷つける可能性が低くなります。 胸腔内を通過しても.術後の適切な瘻孔があれば.少量の空気や液体が胸腔内に入るだけで.自然に吸収される。 腸や肝臓・脾臓を中心とした腹部臓器の損傷は起こりにくいですが.経過を観察しないと深刻な事態になる可能性があります。 穿刺の位置は正確に行い.針は深く刺すのではなく.できるだけ表層に刺して拡張させる。 腹部臓器を傷つけないように.できるだけ針は後方腋窩線に背側から刺入する。 手術中は患者の全身状態や腹部の状態をよく観察し.合併症の早期発見と管理を行い.必要であれば開腹手術を行う必要があります。
7.5 腎集合系の穿孔・裂傷：腎集合系の穿孔・裂傷の予防は重要であり.手術中は優しくすることがポイントである。 これらの合併症が起きた場合.出血がひどくなく.過度でなければ.ダブルJ尿管ステントと腎瘻管を留置することができます。
出血がひどく.患者のバイタルサインに早期の変化が見られる場合は.早期の開腹手術やインターベンショナルラジオロジーによる選択的腎動脈塞栓術が必要となります。
7.7 腎動静脈瘻：インターベンショナルラジオロジーによる選択的腎動脈塞栓術が有効である。
7.8 骨盤内尿管接合部狭窄：開腹腎盂形成術[9].または3～6ヵ月後に狭窄部位を内視鏡的に切除.またはバルーン拡張する。
7.9 尿路外滲出：大部分が穿刺・拡張された皮膚・ネフロンチャネルから尿路周囲に漏出する。 少量の滲出液であれば.通常は無処置で自然に吸収されますが.多量の場合は.腎盂ドレナージが必要となります。 重度の水腎症では.術後早期に瘻孔を切除すると.薄い腎皮質が収縮機能を失い.瘻孔がなかなか閉じず.滲出液が出ることがあります。 術後の超音波検査で腎周囲液暗部が見つかった場合.吸引やドレナージを行うことができます。
7.10 遅延性出血：体積は200～500ml以上.通常術後8～12日.患者は腎臓結石感染や開腹手術の既往があることが多い。 手術中は出血が顕著になり.患部の腎臓の膨満感や腰痛.血栓による膀胱の閉塞.さらには発熱や悪寒を伴い.出血量が多い場合はショック状態になることもあります。 すぐにブレーキとアンチショック処置を施し.膀胱の洗浄とフラッシュを行う必要があります。 出血がコントロールできない場合は.高選択的腎動脈塞栓術による早期の放射線治療が即効性を発揮する可能性があります。
7.11 その他：造影剤の溢出など。
PCNは.泌尿器科疾患の低侵襲治療に新たな道を開くものであり.この技術をより広く安全に使用できるよう.技術や使用材料は常に改良・更新されています。