胃潰瘍や十二指腸潰瘍はより深く進行し.胃や十二指腸の壁を突き破って穿孔を起こすことがあります。 胃潰瘍や十二指腸潰瘍の入院患者の20〜30％を占める.一般的な合併症です。 臨床症状により.急性期.亜急性期.慢性期に分類されます。 穿孔の種類は.主に潰瘍の部位によって.また.潰瘍の進行度や周囲の組織・臓器によって異なります。 十二指腸潰瘍の発生率は胃潰瘍より高い。 穿孔性十二指腸潰瘍は40歳以下の若年層に多く.穿孔性胃潰瘍は50歳以上の中高年層に多く見られます。
I. 病因
穿孔性胃潰瘍や十二指腸潰瘍の発生には.以下のような要因が関係していると言われています。
1.精神状態
過度の精神的緊張は.潰瘍を悪化させ.穿孔を引き起こすことがあります。
2.胃の中の圧力が高くなる
食べ過ぎたり.激しい運動をしたりすると.胃の中の圧力が急に高くなり.弱った胃壁に穴が開いてしまうことがあります。
3.薬効
アスピリン.サリチル酸製剤.ホルモン剤などを長期に服用した場合.急性潰瘍発作を起こし.穿孔に至ることが多い。
4.不眠症.過労死
は迷走神経の緊張を高め.潰瘍を悪化させる可能性があります。
5.喫煙・飲酒
タバコは胃粘膜を直接刺激し.アルコールは胃酸の攻撃に対する粘膜の抵抗力を低下させ.穿孔の発生を促進させることがある。
臨床症状
潰瘍が突然穿孔すると.患者は上腹部に耐え難い激痛を感じ.背中や右肩に広がることもある。 横隔膜の上部を刺激すると肩に痛みを感じ.胆嚢の後ろの横隔膜と腹膜を刺激すると右肩甲骨の下に痛みを感じ.小骨頭部を刺激すると腰だけに痛みを感じる。 胃腸の内容物が腹部全体に拡散すると.腹部全体に激しい持続的な痛みが生じます。 特にここでは.消化管内容物が右傍大動脈溝に沿って右腸骨窩に多量に流れ込むため.虫垂炎と誤診されやすく.症状が顕著に現れるのである。 痛みの出現後.吐き気と嘔吐があり.嘔吐物に血が混じる場合は.穿孔性潰瘍が疑われます。 時期によって臨床症状が異なるため.以下の3段階に分けることができます。
1.初期段階
穿孔した場合.突然の激しい刺激により.神経循環系の即時反射が起こり.ショック症状が出ることがあり.患者の顔は青白く.手足は冷たく.冷や汗をかき.脈は速く.弱く.血圧は下がり.体温は上がらず.息切れがすることがあります。 顔色が悪く.手足が冷え.汗が冷たく.脈が速く弱く.血圧が下がり.体温が上がらず.呼吸が短い状態です。
2.反応速度
1-4時間後.腹痛は減少し.患者は主観的に良い感じ.この時.患者は立ち上がって動くことができ.飲むことを考えるが.呼吸はまだ難しく.腹部の筋肉の動きを伴うことを拒否しています。
3.腹膜炎期間
穿孔後12時間以上経過すると.腹膜炎は細菌性腹膜炎となる。 全身の脱力感.口渇.吐き気.嘔吐.横隔膜の刺激による噴気.体温上昇.動悸.息切れ.尿量減少.血圧が下がり始め.ショック状態が見られる。 患者は不安で.唇は乾燥し.舌には苔が生え.眼はくぼんでいる。
III. 診断
典型的な症例は.比較的容易に診断できる。 しかし.患者によっては穿孔が小さく.筋緊張や横隔膜下遊離ガスの程度が明らかでないため.病歴と合わせて他の類似疾患を除外して診断されることもある。 また.開腹による塗抹顕微鏡検査で診断することも可能で.食物残渣が見つかった場合はその補助となります。
IV.治療
潰瘍穿孔の治療の大原則は.絶食.早期手術.抗ショック.抗感染症などです。
1.断食
あらゆる種類の薬物を含むあらゆる食事の摂取を禁じ.胃の内容物や分泌物を減らすようにします。
2.疼痛緩和
潰瘍穿孔の痛みは激しく.耐えられないため.痛みのためにショック状態に陥る患者さんもいます。 患者さんの痛みを和らげるために.ダルコラックス筋注などの痛み止め注射を行うことができます。
3.消化管減圧術
できるだけ早期に胃ろうを設置し.胃内容物を吸引して消化管圧力を下げ.溢れた腹腔内を汚染し続けることを防止する。
4.輸液の静脈内投与
嘔吐の程度.尿量.体温の変化.胃腸の減圧量.血圧の変化に応じて水分・電解質の量を調整し.栄養補給などの支持療法を強化する。
5.抗感染症
バンカルジシン.アンピシリンなど抗菌力が強く.抗菌スペクトルの広い抗生物質を使用し.メトロニダゾール.オルニダゾールなどの抗嫌気性薬剤を追加する。
6.外科的治療
手術には.穿孔を単純に縫合する方法と.胃の大摘出術の2種類があります。 腹部滲出液が多い.汚染がひどい.体質が弱い.全身状態が悪いなどの患者には.穿通型単純縫合糸を使用します。 胃潰瘍穿孔に対しては.穿孔縫合術と同時に選択的迷走神経切断術を行うことができ.穿孔の解消とその下の潰瘍の治療に効果的である。 癌が疑われる穿孔性胃潰瘍の場合.可能であれば胃の大切開を行い.誤診を避けるために病理検査を行う必要があります。
V. 予防
潰瘍の既往がある患者は.穿孔合併症の発生を防ぐために.積極的.定期的.体系的に治療する必要があります。