腹部繭は.原因不明で術前診断が困難な稀な腹部疾患で.小腸の全体または一部が異常な線維性膜に包まれていることが特徴であり.治療は主に外科的治療となる。 腹部カルスの臨床症状は多彩で.小腸封鎖.小腸繭封鎖.原発性硬化性腹膜炎.限定小腸封鎖.特発性硬化性腹膜炎.小腸分節性線維封鎖.糖衣腸とも呼ばれます。 小腸だけでなく.時には大腸や子宮.付属器も巻き込み.腹膜外臓器として臓器全体を巻き込むため.腹腔蔟と呼ぶ方が適切である。 腹部胼胝の病因は不明であるが.一部には1.先天性異常.2.腹腔の炎症の再発.3.薬物の影響.4.原発性腹膜炎などがある。 肝硬変.外傷.悪性腫瘍.腹水を伴う心不全の患者さんでは.腹部タルミの発生率が高いことが関係していると思われます。 フィブリンの滲出が増加し.その後機械化されて線維性腹膜が形成されるのは.腹腔内の異物刺激によるものである。 このことから.腹部タルミの発生には.腹部損傷による刺激で生じる腹腔内の急性・慢性炎症が関係しており.腹部タルミの発症要因になる可能性があると考えられます。 腹腔内繊維膜は繭状で.クリーム色ないし黄色を帯び.表面は滑らかで.屈筋靭帯.腸間膜の付け根ないし小網から始まり.中・下部回腸.末端ないし骨盤内臓器に達し.一部は前腹壁に付着し.横隔膜下空間が消失しています。 繊維膜の厚さは1～12mmがほとんどで.丈夫で緩みやすく.緩んだ後の繊維膜の腸面には複数の腸の凹みが見えます。 緩い腸管間の癒着を剥離した後の小腸の漿膜は滑らかで.腸壁は通常通りしなやかな状態になっています。 線維性膜は部分的に硬化してガラス状の病変を呈し.間質性血管はリンパ球の浸潤を伴ってうっ血・拡張しています。 臨床症状 腹部簇出症の臨床症状は.①若年者に多く.男女の発生率に有意差はない.②原因不明の腸閉塞や便秘の手術歴がない.③腹痛.吐き気.腹部膨満感を繰り返し起こすが.一部の患者のみ排便停止や疲労感もある.すなわち腸閉塞の臨床症状が一部のみ見られる.典型的な腸閉塞の4大特長がない.手術以外の治療は有効.場合によ っては 無症状の腹部腫瘤を呈する患者もおり.その多くは円形でわずかに動き.圧迫することができ.表面には腸の音が聞こえます。 腹部コクーン症は.特異的な臨床症状がなく.生涯無症状のままであることもある稀な外科的疾患である。 診断 近年.国内外で繰り返し報告されているが.標準的な臨床診断基準がないため.診断が難しく.特に術前に診断が確定することはほとんどない。少なくとも以下の点を満たす必要がある：(i)小腸の一部または全部が線維性膜に包まれている(ii)線維性膜は連続し無傷である(iii)線維性膜は独立した構造で.包まれている小腸との間に分離可能な平面がある(iv)包みの病理組織型は線維性である(v) 大網が無いかどうかは補助として用いるべきであるが必須の診断根拠ではない(m). 腹部蔟の診断は.臨床症状に加えて.①X線検査では.主に小腸に液面やガス面が段状に溜まった部分腸閉塞の兆候が見られ.時に拡張した腸管側副血行路が見られる.②消化管のバリウム食検査では.瘤にカールした部分やコイル状の十二指腸以外の小腸の全てが含まれており.可動性が制限され.圧迫しても腸が容易に分離せず.押したときに瘤の CT診断の感度は81以上であり.円形または卵形の腫瘤で縁に包絡があり.外縁が滑らかで腹膜への癒着がなく.腸管の出入りする部位があり.腫瘤の後上部に腸間膜血管の絡まる断面像が確認できる。 この中で小腸は.腸管内腔に食物やガスが存在するため.密度が低く均等になり.「ビーズ」状に丸まって配列しているのが見えます。 腸閉塞がない場合は経口陽性造影剤で繭の腸管内腔を満たすことができるが.腸閉塞がある場合は繭の外縁にしか造影剤が届かない ⑤MRIのマルチパラメトリックイメージングと多方向イメージングにより.肥大・蛇行した腸管.腸管内腔のガスや液体.大網への癒着が直接わかる ⑥病理検査では包被が緻密なフィブリン様膜状組織.一部に硝子体変性.なし ⑦MRDでは繭の腸管が繭の腸管内腔を満たすことができる 上皮細胞.繊維の非特異的な炎症.白血球とリンパ球の小さな浸潤を伴う。 腹部蔟の徴候や症状は非特異的で.一般的には無症状ですが.腹部臓器の炎症.難消化性食物の摂取.満腹後の姿勢変化など.特定の要因で腸管の炎症性水腫肥厚.腸管内容物の増加.腹膜が腸管の動きを制限しながら腸管絨毛が相互に押し出され過剰に折りたたまれた場合.急性腸管閉鎖などの手術緊急性が引き起こされ術前の診断が困難な場合があります。 術中診断では.透明で均質な線維性膜が腹腔内臓器を広範囲に取り囲み.腸管の自然な配列がはっきりと確認でき.腹腔内臓器の炎症.手術.外傷.穿孔による腹腔内癒着とは明らかに異なり.鑑別が容易な疾患であることが明らかにされています。 治療法 腹部繭の治療は外科手術が中心で.腹膜の完全切除.癒着の解除.嚢胞帯の除去を原則とする。 最近では.腹膜の完全切除や広範な剥離は意図的に行うべきではないと主張する学者もいる。 腹部タルミに対しては.できるだけ手術をしない治療を行うべきと主張する学者もいるが.無症状であることが多く.急性発症の他の疾患と合併することも多く.入院時の診断が明確でないことが多い。 腹部タルミの治療原則を分析すると.①手術前に腹部タルミと診断された者.またはその疑いのある者は.可能な限り非手術的な治療を行うべきである。 手術で癒着を解除する回数が多いほど.癒着が解除されにくく.手術が難しくなり.腹部臓器の損傷や合併症の可能性が高くなります。 (3) 腹膜と腸管がほとんど癒着しているため.分離除去が困難であり.閉塞部の再癒着が容易であるため.腹膜を緩め閉塞部を解放すればよい。 (4) 腸管に病変がなければ腸管切除は行わず.短腸症候群を避けるために小腸を腫瘍として切除しないこと (5) 小腸整理は小腸の癒着が塊となりパッケージが再生する可能性があるので.小腸パッケージ解除後に小腸整理を行うかは議論がある (6) 盲腸病変がなくても患者の状態が許せば.手術難度を上げずに虫垂も同時に切除して避けることが可能である (6) 虫垂病変がない場合でも.患者の状態が許すならば.手術の難易度を上げずに虫垂を同時に切除し.さらなる虫垂病変とそれに伴う腸閉塞を回避し.手術の機会を増やすこと (7) 腹部を閉じる前に.腸の癒着を防止・軽減する物質.例えば中分子ブドウ糖.ヒアルロン酸ナトリウム.キトサン.滅菌パラフィンを適量腹部内に注入して包埋再形を防止できること。 術後は腸閉塞を防ぐため.食べ過ぎない.冷たいもの.消化の悪いものは食べない.激しい運動は控えるなどの注意が必要です。 手術後は.回復を早め.再発を抑えるために.漢方薬と西洋薬の併用をお勧めします。