この患者は非常に広範囲の腹部癒着があり.それまで同様の手術は試みられていなかった難易度の高い手術であった。患者は河北省張家口市の58歳で.18年前に卵巣癌の根治手術を終えており.下腹部の縦断正中切開であった。近年.腸閉塞が再発し.年に数回発症している。経験した痛みから.外科的治療を希望することを決意し.決心した。気腹造影の結果.異常な癒着があることが予測された。患者さんの右下腹部に穿刺ガス注入を行いましたが.感覚は基本的に正常でガス注入に対する抵抗もあまりありませんでしたが.200ml程度のガス注入で右下腹部に若干の膨満感と痛みを訴え.ガス注入を続けても右下腹部の壁の膨らみがわずかに感じられる程度だったようです。いよいよ自信がなくなり.そちら側の気腹手術の失敗を確認したため.ガス注入を中止し.ガスをポンプバックして針を引き抜くことになりました。患者さんに少し説明をした後.左下腹部への穿刺の試みを続けることにした。今度は順調に進み.ガス注入量が増えるにつれて腹壁が徐々に拡大し.気腹が打診となり.この造影を完了することがいかに幸運なことか.その時はわからなかった。撮影後.急いで生データをワークステーションに転送し.画像の後処理と解析を行った。驚いたのは.この患者さんの腹壁に広範囲に癒着があることでした。中上腹部には大きな大網と横行結腸の癒着.臍と下腹部には小腸と腸間膜の壁状の癒着.右下腹部の穿刺部位には注入されたガスで膨張した大網の癒着もありました。時間的にブレーキがかかり.何をすべきか分かっていて.ただ残酷にやらなかったことがよかった。左下腹部にも腸管側副血管の癒着が見られました。左中腹部と臍のすぐ下だけが局所的な気腹腔を有していた。左下腹部の穿刺針は非常に幸運なことに.腸管側副血管の間から腹腔内に入り.うまくガスを注入することができた。 このような広範囲の腹壁の癒着があれば.腹腔鏡手術はほぼ断念せざるを得なかったでしょう。汚い癒着の可能性はもちろん.壁の癒着.左右の手術スペース.気腹の作り方.腹腔鏡観察孔の位置.手術孔の配置など.どれも本当に頭を悩ませました。私はバーチャル腹腔鏡で患者さんやご家族に腹腔内の癒着の様子をお見せし.癒着が広すぎて気腹手術のスペースがないため.この低侵襲手術はできないことを率直にお伝えしました。それを聞いた先生方はとてもがっかりされ.長い間迷われた後.勇気を出して「失敗例でもいいから頑張ってみよう」と言われ.私の経験を増やすために進んで犠牲になられました。そんな応援と理解に感動したが.やはりこれだけ大掛かりな癒着術をやり遂げるのは.熱意と覚悟で揺らぐものではない。患者さんのリクエストにつまずき.手術予約の連絡が来てから気が抜けた瞬間はなかった。気腹は.本番で造れないと恥ずかしいので.麻酔前にあらかじめ造っておく必要があった。右側は腹壁のびまん性癒着でスコープが入らず.左側は壁状の癒着があり.腹腔鏡観察孔と操作孔をいかに狭い空間に配置し.手術中にぶつからないようにするか。いかに癒着の作業面をスムーズに解放してもらうか.後の作業をスムーズに行えるか.これは術中に患者さんの具体的な癒着の状態がわからないとわからないことです。このようなことをある程度考えてはいたものの.やはり不安はありました。 手術日は月曜日で.当科では多くの手術が予定されており.腸管癒着手術は不確実な手術であるため.常に最後の1件となっていたのです。麻酔後気腹との大きな違いは.成功させなければならないというプレッシャーがなく.患者さんの協力が得られたことと.自由に出入りできたことです。一方.麻酔後気腹は臍のポートで行い.患者さんの腹壁を持ち上げることは.臍の周りに癒着がなければ.うまくできます。最初の気腹があらかじめできていれば.麻酔後にさらに気腹の微調整を行うことができ.より安全で簡単です。運命のように.もう一つの気腹は無事終了したが.手術室への入院はまだ先で待たねばならない。患者はベッドに横になっており.下には降りられず.排尿はカテーテルを挿入するしかなかったが.これらを事前に患者に明確に説明し.家族も文句を言わず積極的に協力してくれたことが幸いした。初期気腹の上に.直径5mmの膨張式トロカールを臍下非固着部に挿入し.順調に作業用気腹が確立され.続いて直径10mmのトロカールを可能な限り臍下左側で穿刺し腹腔鏡の導入を行いました。これらの作業を腹腔内臓器穿刺損傷の心配を少しもすることなく安全に成功させたのは.術前の仮想腹腔鏡検査によるものであったと考えられる。腹腔鏡検査では.術前の所見と変わらない癒着分布が確認された。臍下操作孔は.前腹壁の隔壁様腸管膠質が腹腔鏡視野を妨げるものの.隔壁様癒着の下にある垂下腸管膠質の基部の隙間から左下腹部へ器具を挿入し.直接視認することを妨げない。このように.左下腹部に手術孔を設けることで.左下腹部や骨盤内の外科手術がスムーズに行えるようになるのです。スペースの制約やお互いの器具の干渉を気にする必要がないのは.神様からの幸運な計らいでした。左下腹部と骨盤の癒着を解除すると.恥骨上の下腹部中央領域に新たな手術孔を安全に設けることができ.左下腹部の手術孔と連携して.中下腹壁の腸と卵膜の癒着を安全かつスムーズに完了させることができました。腹壁の癒着を順次解除していくことで.臍部を安全に腹腔鏡下視診孔として使用することができるようになりました。その後の上腹部.中腹部の癒着剥離も解決した。 この患者の腹部癒着は実に複雑で.広範囲の腹壁癒着だけでなく.腸管側副癒着や結節間癒着もあったが.幸いにも癒着の境界は明瞭であった。3時間余りの後.エイプリルフールの瞬間を越えてようやく手術は終了した。術後短期間のリハビリを経て.合併症もなく消化管機能は完全に回復し.新しい人生を楽しみにしながら.どう表現したらいいかわからないくらい幸せな毎日を過ごしています。どう考えても難しい手術が.新しい発想で技術的な困難を克服し.無事に終了したことが嬉しかった。図1 患者さんの原腹切開痕と腹腔鏡下腸管癒着剥離術の穿刺口 図2 気腹CTスキャンで冠状に示された腹壁癒着分布 図3 バーチャル腹腔鏡で示された中腹部の癒着状態 図4 腹腔鏡下腸管癒着剥離術の穿刺口 図5 腹腔鏡下腸管癒着剥離術の穿刺口 右側からのバーチャル腹腔鏡で正中線より左側の腹壁の縦隔壁様癒着を示す図5 左側からのバーチャル腹腔鏡で正中線より左側の腹壁の隔壁様癒着を示す図6 左下腹部手術孔とThe umbilical operating holeという相性の良い穴で左下腹部と骨盤の癒着解除を可能にする。 腹壁外側と形成された強靭な瘢痕癒着