1.甲状腺がんとは.甲状腺結節とどのような関係があるのでしょうか？
甲状腺結節とは.自己検診.臨床医による触診.超音波やCTなどで発見される甲状腺の異常な組織の塊のことです。 結節は.その原因によって.炎症.良性腫瘍.悪性腫瘍などに分類されます。 甲状腺がんは.甲状腺結節の特殊なタイプで.遺伝子変異による攻撃的な増殖特性を持つ悪性腫瘍であり.体の免疫によって監視されないため.最も危険な病気とされています。
2.甲状腺がんの症状にはどのようなものがありますか？
早期の甲状腺がんは無症状のこともあり.身体検査で発見されることが多いです。 進行した甲状腺がんでは.隣接する組織への浸潤や遠隔転移により.臨床症状が現れることがあります。例えば.原発性甲状腺病変や頸部リンパ節転移では局所の硬いしこりを触知することができ.反回喉頭神経への腫瘍浸潤では嗄声.気管への腫瘍浸潤では喀血や吸気障害.食道への腫瘍浸潤では飲み込みにくい.腫瘍骨転移では疼痛.腫瘍肺転移では喀血や胸水が起こる可能性があります。 肺への腫瘍の転移は.喀血や胸水の原因となることがあります。
3.甲状腺がんの検査はどのようなものがありますか？
身体検査（フィジカルチェック）.超音波検査.CTやMRI.FNA（細針吸引細胞診）などが一般的です。 超音波検査は現在.甲状腺がんの補完検査として推奨されており.非侵襲性.高精度.再現性.安価という利点を備えています。 甲状腺がんの診断における超音波検査の精度は85％に達するが.頸部の広範な浸潤やリンパ節転移がある場合には.CTやMRIがより重要で.特に隣接臓器の浸潤やリンパ節と血管の関係の判断は外科的治療には不可欠である。 FNAは現在最も精度の高い術前検査であり.その診断精度は90％である。 しかし.濾胞性腫瘍や大きな腫瘍では.精度が低下します。 このような腫瘍に対しては.術中の凍結病理検査がより有意義である。
4.甲状腺がん患者の生化学的パラメータに異常はあるか？
甲状腺がんは.甲状腺の一部の組織の生物学的性質が変化したものです。 残った組織は正常な生理機能を維持することができるので.甲状腺がん患者は甲状腺機能検査が正常であることが多い。 一方.甲状腺は内分泌器官であり.甲状腺がんはエストロゲン.カルシトニン.カルチノエンバリアン抗原（CEA）.腫瘍特異的増殖因子（TGSF）.サイログロブリン（Tg）などとの関連など.内分泌腫瘍の特徴が見られることがあります。 これらの指標の異常は.腫瘍の存在を示唆することがありますが.これだけで診断を下すことはできません。
5.甲状腺がんの発生にはどのような特徴があるのでしょうか？ その要因は何でしょうか？
甲状腺がんは内分泌系の悪性腫瘍の中で最も多く.近年.多くの国や地域で発生率が年々増加しており.懸念される悪性腫瘍の一つとなっています。 女性の甲状腺がんの発生率は.男性の約3倍と言われています。
現在.甲状腺がんは.遺伝的要因.環境要因.電離放射線要因.心理社会的要因.精神医学的要因が複合的に作用して発生すると一般に考えられていますが.その正確な発生機序はいまだ不明です。 より確実な要因の一つは.幼児期に電離放射線に被曝することである。 そのため.甲状腺がんの発生を予防することはまだできていません。
6.甲状腺がんとヨード塩の関係.甲状腺がん手術後の魚介類の摂取は可能か？
食塩のヨウ素添加やヨウ素の過剰摂取が甲状腺腫瘍の発生に直接関係するという明確な科学的根拠はない。 ヨウ素の摂取量が多いまたは少ない状態が慢性的に続くと.下垂体による甲状腺刺激ホルモンの過剰分泌が起こり.甲状腺濾胞上皮細胞の著しい過形成が起こり.甲状腺腫.ひいては甲状腺がんを引き起こすことが研究で明らかにされています。 平野部では.通常の食事でヨウ素が不足することはないので.低塩や無塩の塩を適度に使用することができます。 魚介類が好きな方は.現在の研究では魚介類と甲状腺がんの発生との直接的な関係は確認されていないため.術後も継続して食べることができます。
7.甲状腺がんの病型にはどのようなものがありますか？
甲状腺がんは.甲状腺の濾胞細胞および傍濾胞細胞から発生する悪性腫瘍です。 病的なタイプは4種類ある。
(i) 甲状腺乳頭癌(PTC)。
(ii) 濾胞性甲状腺がん（FTC）。
(iii) 甲状腺未分化癌。
甲状腺髄様癌(MTC)。 このうちPTCとFTCは分化型甲状腺がん（DTC）と呼ばれ.甲状腺がん全体の90％以上を占め.30年生存率も90％以上と言われています。 また.甲状腺がんには.扁平上皮がんやリンパ腫など.まれなタイプもあります。 この中で最も悪性度の高い甲状腺未分化がんは.通常.進行した状態で発見され.手術の可能性はほとんどなく.生存期間は6カ月程度とされています。 そのため.甲状腺がんの病理型には.乳頭がんや濾胞がんなどの予後良好な「なまけものがん」と.最も増殖が早く予後が悪い「未分化がん」の両方が存在します。
8.分化型甲状腺がん（DTC）の治療法にはどのようなものがありますか？
現在.国内外のDTC患者の主な治療法は.手術.甲状腺刺激ホルモン（TSH）抑制療法.ヨウ素131内照射療法などですが.近年.分子標的治療.放射線治療.生物学的治療も急速に発展しています。
9.分化型甲状腺がん（DTC）に対する手術の選択肢は？
DTCの治療には.やはり標準的な外科治療が最も効果的でシンプルな方法であり.従来の開腹手術と低侵襲手術（ランペクトミー.ロボット手術）の2種類がある。
現在.甲状腺がんの治療は.従来の開腹手術が主流となっています。 頸部横線を利用して頸部を3～20cmの長さで切開し.甲状腺と周囲の転移性リンパ節を含む病変組織を摘出する方法です。 これは.乳房切除術やロボット手術では管理が難しい.より大きな原発性甲状腺がん病巣や.血管の癒着が強い嚢胞性外側頸部リンパ節の管理を容易にする利点があります。 首の露出した部分に.より顕著な傷跡が残るというデメリットがあります。 当院の手術や他の美容整形手術では.細かい皮下・皮膚整列や連続皮内縫合を採用しているにもかかわらず.患者様の体質により傷跡が軽微なものもありますが.中には傷つき.より顕著な傷跡につながることもあります。 若い女性の患者さんで病変が限定的な場合.手術の打撃から徐々に回復していく過程で.この傷跡に悩まされることが多いようです。
近年.甲状腺治療の分野では.内視鏡やロボットを用いた治療が急速に発展しています。 内視鏡補助下での甲状腺葉の切除だけでなく.甲状腺中央部や頸部外側リンパ節のクリアランスにより.病変の完全切除と美容的な低侵襲性の両立が可能となり.DTCの治療においてますます重要な役割を担っています。 甲状腺ロボット手術は.従来の開腹手術と比較して.病変の完全な除去.より小さく審美的な切開.甲状腺周囲の神経や血管へのダメージが少なく.術後の回復が早いという特徴があります。 しかし.コストが高いことが最大の欠点であり.普及を阻んでいる。
乳房切除術とロボット手術については.まだ疑問があります。 病巣を除去できるかどうか.外傷の大きさなどが主な問題です。 実際.教育を受けていない外科医や未熟な外科医の手にかかると.どんな手術も「メガ・インヴァシブ」になってしまうのです。 外科医が乳腺腫瘤切除術と甲状腺周辺の局所的な解剖学的特徴をマスターすれば.乳腺腫瘤切除術は真の低侵襲手術となる。 ランペクトミー特有の拡大表示により.小さな出血箇所や反回喉頭神経.副甲状腺.リンパ節などの構造物をはっきりと確認することが可能です。 甲状腺がんの根治治療で乳房切除術を行う場合.ガーゼが濡れず.完全無血手術が実現できることがあります。 最近のランペクトミーでは.外傷が少なく.滲出液も少ないので.通常.ルーチンにドレーンを入れることはありません。 これにより.術後の患者さんがより快適に過ごせるようになり.さらに傷跡も目立たなくなりました。 側頸部転移が重くなく.リンパ節に嚢胞性変化がない一部の甲状腺がんでは.乳房切除術がよい選択となります。 20年前は胆嚢の手術は開腹で行っていたように.今はプライマリーケアでも胆嚢摘出手術は基本的に必要な技術です。 甲状腺がんに対するルンペクトミーは.腫瘍を正確に切除しながら.完全に傷のない頸部を実現することができます。 特に.審美性やQOLを重視する未婚の女性に適しています。
10.分化型甲状腺癌（DTC）の切除範囲はどの程度ですか？ 頸部のリンパ節郭清は必ず必要なのでしょうか？
DTCは予後が良いので.腫瘍を治すことと.患者さんに良いQOLを提供することは同じように重要です。 頭頸部外科の専門医として.他の専門医よりも甲状腺のことをよく理解しているはずです。 甲状腺の手術は.簡単に言えば.副甲状腺2本（上・下甲状腺）.血管2本（上・下甲状腺動脈）.神経2本（反回喉頭神経と上喉頭神経外側枝）を扱うということです。 低リスクの甲状腺がんであれば.葉と峡部の切除が最低限の範囲となります。 一方.リスクの高い甲状腺がんに対しては.両側甲状腺葉全摘術を行う必要があります。 これまで行われてきた甲状腺の近傍全摘術や亜全摘術は廃止されるべきです。 甲状腺が切除されていないと.術後の治療に不利になります。 ひとつには.再発したものを再手術すると.反回喉頭神経や副甲状腺を温存することが難しくなることです。 もう一つは.将来的にヨウ素131治療を行う場合.大量に残る甲状腺組織の処理が難しいということです。 良い甲状腺専門医は.術後に患者が低いTgレベルになるように.2つの副甲状腺と2つの神経を保護しながら甲状腺組織を完全に除去する能力を持っているはずです。
一般的な傾向として.リンパ節郭清を行うかどうかは.2015年のATAガイドラインなどに詳しく記載されているように.比較的保守的になっています。 臨床的に転移が明らかなリンパ節は.手術が最も簡単で効果的な方法であるため.容赦なく処置する必要があります。 しかし.臨床的に転移が証明されていないリンパ節.特に超音波で検出されても確定的でないリンパ節は.別の扱いをしなければなりません。 筆者はかつて.「側頸部のIII.IV領域に複数のリンパ節があり.内頸静脈に密接に関連し.最大は1.7cm*0.5.皮膚と髄質の境界が不明瞭で.異常リンパ節と考えられる」という超音波検査の報告に基づいて甲状腺全摘術＋VI領域の両側リンパ節郭清＋側頸部のII.III.IV領域のリンパ節郭清を施行した若い患者さんに遭遇したことがあります。 術後病理所見：橋本甲状腺炎を周囲に持つ甲状腺乳頭癌.外側頸部リンパ節に転移なし（0/17）。 もっと慎重な評価や経過観察をしていれば.患者の首に長い傷跡を残すような大手術は避けられたかもしれない。 特に.甲状腺がんとリンパ節反応性過形成が多い甲状腺炎を併発している場合は.どの程度の範囲でデブリードメントを行うべきか.正確に検討することが望まれます。 保守的になりすぎず.幅広くなりすぎないことが重要です。 やはりDTCは予後が良く.成長も遅いので.甲状腺の原発巣を標準的に切除することを前提に.臨床的に確認できない外側頸部リンパ節をさらにフォローアップして.患者さんが人生最高の青春時代を過ごせるようにし.その後の経過観察で手術が必要かどうかを判断することは十分に可能なのです。 手術する前にリンパ節に転移があるかどうかを判断するのは.まったくもって遅すぎるのです。
11.分化型甲状腺がん（DTC）に対するヨード治療の根拠は？ ヨード療法はどのような場合に必要ですか？
甲状腺の主な働きは.体内（主に食事）からヨウ素を取り込み.甲状腺で甲状腺ホルモンを合成して体内で利用することです。 甲状腺がんの中でも.乳頭がんと濾胞がんは.最も一般的なタイプです。 この2つの癌に共通する特徴は.ヨウ素を吸収して甲状腺ホルモンを合成することができる点である。 がん組織がヨウ素131を吸収すると.甲状腺がん細胞を死滅させることができます。
DTCにヨード治療が有効ということは.すべての甲状腺がんに術後ヨード治療が必要なのでしょうか？ 答えは「ノー」です。 ヨウ素剤の適応症は.高リスクの患者にはヨウ素剤の必要性が強調されているが.適応症のない低リスクの患者にはヨウ素剤は必要ない。 ヨウ素131療法の適応は以下の通りです。
(1)遠隔転移があり.ヨウ素が取り込まれているもの。
(2) 局所的な病変があり.全体を除去できないもの。
(3)リンパ節転移.がん塞栓.または外被への浸潤。
(4) 全て直径1cm未満の多発性癌で.他の危険因子がないもの.または最大直径1cm未満の単一病変；リンパ節転移.神経周囲浸潤.血管浸潤.遠隔転移などの他の危険因子がなく.甲状腺が残存しない濾胞癌を含む全てのDTCは.ヨード-131の使用が保証されていません。 その他にも.体系的な評価が必要なケースもあります。 全体として.標準的な外科的治療後にヨウ素131による治療を必要とするDTCはごく一部である。 ヨウ素治療の副作用や潜在的危険性としては.治療後の短期的な軽い胃腸の不快感.吐き気.嘔吐.吐き気と首の腫れ.痛覚などがあり.ごく一部は喉頭浮腫.唾液腺機能障害.放射線膀胱炎.脱毛.骨髄抑制や性腺抑制.さらには肺の線維化など.より深刻な毒性副作用を引き起こすことがあります。
12.分化型甲状腺癌（DTC）における内分泌抑制療法の根拠と.TSHのコントロール量はどの程度か？
甲状腺の主な調節機構は.視床下部-下垂体-甲状腺の自己調節系である。 下垂体チロトロピン（TSH）は.これらのメカニズムの中で最も重要なもので.甲状腺活動の多くの側面.特に甲状腺ホルモンの合成と分泌に影響を及ぼします。 一般に.TSHは甲状腺の発達に大きな役割を果たすと言われています。 甲状腺乳頭癌や濾胞癌の手術後にサイロキシンを投与する理由は.一方では甲状腺亜全摘術や全摘術後の甲状腺機能低下症を修正するためである。 一方.サイロキシンの適度な摂取はTSHの抑制を促進し.TSH分泌による残存甲状腺がん組織への刺激を抑え.腫瘍の成長と再発を抑制する。 特に高リスクの甲状腺がん患者さんでは.TSHの抑制により無病生存率が2～3倍になることが分かっています。
TSHの分泌は抑制されるが.甲状腺機能はほぼ正常である。 通常.TSHの血中濃度は0.1～0.5mU/Lに維持されるが.患者のリスクが高い場合は.TSH濃度を0.01mU/L未満に維持すべきである。ほとんどの患者にとって.TSH濃度は0.1mU/Lまたは正常下限が適当である。 最もよく使われるのはレボチロキシンナトリウムで.家畜から抽出したものや合成されたものがある。 レボチロキシンの投与量は75-150ug/dで.患者により異なり.患者が許容できる最大量とする。 T3.T4.TSHの血中濃度を測定することで.甲状腺製剤の投与量の目安にすることができます。
サイロキシンの副作用として.高用量では動悸.過度の発汗.神経過敏などの甲状腺機能亢進症があります。 重症の場合は.嘔吐.下痢.発熱.さらには狭心症や心不全を起こすこともあります。 ですから.私自身は.爪のがんの低リスクの患者さんの中には.TSHコントロールをあまり厳密に行う必要がない方もいらっしゃると思っています。 毎日.朝食の30分前に服用してください。 甲状腺ホルモンの代謝が遅いため.用量を調整した場合は1ヶ月後に甲状腺機能を再確認することが推奨されます。 また.ヨード療法が必要な場合は.手術の1～2ヶ月前からサイロキシン錠を中止し.体内の甲状腺ホルモンを枯渇させると.ヨード療法がより効果的に行えるようになります。
13.甲状腺がんの標的治療とは？
甲状腺がんの多くは.手術.ヨウ素131の内照射.甲状腺刺激ホルモン（TSH）抑制療法で治りますが.局所進行性の放射性ヨウ素不応性甲状腺がんである進行性髄様がんには.まだ有効な治療法がないのが現状です。 これらの患者さんに対する分子標的薬の使用は.近年の甲状腺がん治療における大きな進歩であり.有望な応用例といえます。
甲状腺がんの分子生物学の進歩は.標的治療の基礎となります。 甲状腺がんの発生と密接に関係し.より代表的な遺伝子として.ret.ras.BRAF.VEGF遺伝子が挙げられます。 これらの遺伝子の点変異.遺伝子転座.遺伝子メチル化異常は.細胞内のRAS/MAPK/ERKやPI3K/Aktシグナル伝達経路を活性化して甲状腺がんの発生を促進します。 これらの重要な発見は.甲状腺がんの分子標的治療の理論的基盤を築き.甲状腺がん生物学的治療の科学的応用を可能にしました。
14.甲状腺がん手術後に注意することは？ 回復にはどれくらいの時間がかかるのでしょうか？
甲状腺がんの手術でよく見られる合併症には.出血.反回喉頭神経の損傷.副甲状腺機能低下症.血清腫.リンパ瘻.感染症などがあります。
術後6～8時間の合併症として最も多いのは出血です。 出血の緊急度や大きさによって.ドレナージチューブからの排血量の増加.傷口の腫脹や皮膚・皮下の斑点形成.出血量が多い場合には動悸.脈拍の速さ.口渇などの出血性ショックの初期症状として表出します。 通常は.傷口を開き.確実な出血箇所を見つけ.結紮する緊急処置が必要です。
反回喉頭神経の損傷は.術後すぐに嗄声や水のむせを経験することで.早期に発見することができます。 しかし.時には熱やその他の原因により.72時間後まで進行性の嗄声を呈する患者もいます。 通常.2週間から2ヶ月で自然に回復しますが.その間.ビタミンB群やホルモン剤の内服薬を使用することができます。 神経が切断された場合は回復が難しく.多くの場合.3ヶ月後に対側の声帯の代償的な過活動を必要とし.回復後は音量が小さくなり.声もやや小さくなります。
より大規模な手術では.一時的に副甲状腺機能低下症が起こり.手足のしびれ.口の周りのピンとした感覚.ひどい場合には筋肉の痙攣などが現れます。 軽症の場合は経口.重症の場合は点滴で.直ちにカルシウムの補給が必要です。 通常.1ヶ月以内に回復しますが.6ヶ月以上回復しない場合は.永久副甲状腺機能低下症と定義し.さらなる評価と治療が必要です。
漿液腫やリンパ瘻は術後3～5日で出現することが多く.軽症の場合は穿刺ドレナージ.重症の場合は瘻孔を閉じるための再手術など.程度に応じて適切な処置が必要です。
術後5日以降に発生する感染症はまれで.通常はリンパ瘻に続発するものであり.抗炎症治療や原因別の治療が必要です。
甲状腺がんの根治手術は.デリケートな中型手術であり.丁寧に行えばすぐに治ることが多いのです。 先進国では.甲状腺がんは日帰り手術が多く.午前中に入院して夕方には退院することが多いのです。 最小限の外傷と確実な止血により.しばしばドレナージ留置の必要性を排除することが可能であり.瘢痕形成を著しく減少させ.創傷治癒を促進することができるのです。 筆者の手術では.ドレナージ留置が必要になることはほとんどありません。
完治後も定期的に外来受診が必要です。 腫瘍モニタリングは.TSH調整と並行して行われます。 甲状腺がんは進行が遅いため.術後10年.あるいはそれ以上経ってから再発することがあります。 そのため.甲状腺がん手術後は長期間の経過観察とモニタリングが必要です。
15.甲状腺がんの審査で.新しいリンパ節が出てきたらどうするのですか？
リンパ節は免疫器官であり.全身に8,000個もあると言われています。 頭頸部では.局所の炎症などの刺激により.リンパ節が肥大化したように見えることがよくあります。 このリンパ節の臨床検査と画像検査により.専門医が初期評価を行うので.過度に心配する必要はありません。 リンパ節が丸くなり.正常な標的リング構造を失い.点状石灰化.嚢胞性変化.リンパ節門脈構造の消失などの悪性の徴候を示す場合は.リンパ節転移の存在を示すことが多く.識別が困難な場合は病理組織学的に確認することも可能である。 甲状腺がんでリンパ節転移があっても.通常は外科的切除とヨード治療で可能性があります。 ほとんどのリンパ節で定期的な経過観察で十分です。