子宮頸がんは.婦人科系の悪性腫瘍の一つで.以前は50歳以上の女性に発症するイメージが強かったが.近年は若年層での発症が多くなってきている。 数あるがんの中で.子宮頸がんは.現在.唯一.原因物質が明確ながんであり.すなわち.がんの発症には.高リスク型HPVウイルスへの持続的な感染が必要である。 私たちが最もよく目にするCINという言葉は.子宮頸部上皮内新生物のことで.子宮頸がんの発生や進行に深く関わる前がん病変群で.病変の程度によりグレードI.II.IIIに分類されます。 CIN2/CIN3の患者さんで.適時に治療を受けなかった方の約66％がin situがんになる可能性があります。 高リスク型HPV感染症の発症から子宮頸がんの発症まで約5～10年以上かかり.高リスク型HPVウイルスは排除できないため.子宮頸がんは完全に予防・管理可能な病気と言えます。 高リスクHPV感染でCIN変化のある患者さんには.多くの場合.子宮頸部ループ電気手術（LEEP conization）の使用を勧められることがあります。 何が原因でコニゼーションを回避できるのでしょうか？ 今日はそれについてお話します。
LEEP conizationとは
LEEP conizationとは.高周波ラジオナイフから発生する超高周波の電気波を用いて.体組織と接触した瞬間に組織そのものから高熱を発生させ.細胞内の水分を蒸気波として.切開端の組織の病理検査に影響を与えずに様々な切断・止血を目的とした処置である。 子宮頸部病変に対するLEEP conizationは.手術時間が短く.術中出血が少なく.患者の回復が早いという簡便さから.現在では臨床手術におけるCIN病変の治療法として定着しています。
LEEP conizationの利点
簡単な操作.子宮頸部病変の除去.短い手術時間.少ない術中出血.患者さんの早い回復。
LEEP円錐切除術のデメリットを過小評価してはならない
1.LEEP円錐切除術後の残存病変や再発のリスクがある
LEEP円錐切除術は主に病変部位を扱うため.術後の患者の正常機能（例えば.性生活や生殖能力）を保つために.円錐切除面積はあまり大きくせず.通常.見える範囲または少し拡大した病変部位の範囲で行う。 手術は通常.病変部の見える範囲か.少し拡大した範囲内で行われます。 コニュニケーションでウイルスを除去することはできません。 見えるのは変化した結果だけです。 わかりやすい例を挙げると.ハイリスクHPVウイルスは裏のボス.CINは悪いことをする殺人犯の処刑.LEEPは警察です。 ボスがエネルギーを再編成するタイミングが熟すと同時に.殺人犯と悪いことをする人が登場します。 また.さらに悪い結果としては.LEEP術後しばらくの間.基底組織が露出することにより子宮頸部がより脆弱な状態になることで.人によってはハイリスクHPVウイルスがより深く潜伏し.より早く発症する可能性もあります。
このことは.LEEP後の再発率が高いことを説明しています。 また.CINグレードIIとIIIでは.LEEP後2年以内の再発率が30%であることが示されています。
2.3回までのLEEP切除
外来ウイルスであるHPVについては.自己生成しないので.生涯のハイリスクHPV感染数を人為的に正確にコントロールする方法はないことを理解する必要があります。
子宮頸部は固有構造であり.生涯で最大3回までのLEEP切除に耐えることができます。 3回コーンしてもハイリスクHPVに感染している患者さんの多くは病変を生じ.最終的には子宮を摘出しなければならなくなる。 私のクリニックでは.LEEPコーンを2回行った後.まだ出産していない女の子を診ることがよくあります。 LEEPコーンを何度も行うと.子宮口の形が乱れ.多くの場合.開口部をうまく見つけることができなくなります。 さらに悩ましいのは.これらの子どもたちにとってすべてが失われたわけではなく.切除後の経過観察で高リスクのウイルス感染が再発見されることも多く.感染後病変の発生率も決して低くないことです。 彼らが次に直面した勧告と選択肢は.子宮を摘出することでした。
子宮を摘出すると.骨盤の組織全体の整合性が破壊され.「その場所にあった」私たちの内臓が.子宮部分がないために.ずれたり脱落したりすることがあります。 子宮を摘出した女性の多くは.日常生活において慢性的な痛みに悩まされます。この痛みは.摘出手術全体が影響する多数の神経損傷によるものなので.座る.寝る.歩くなどの動作に関わることがあり.腰から足にかけての痛みは子宮を摘出した女性がしばしば経験し.QOLに影響します。 また.子宮の摘出は女性の生活の身体的側面にも影響を及ぼし.パートナーの生活に満足感を得られず.慢性的な疲労を感じ.十分な休息が取れないまま動き回るようになり.約80％の女性が性格の変化や興奮の著しい増大を経験します。 これらの変化は.家族全体のQOLに影響を与え.身体の不調.性格の変化.男女間の相性の悪さなど.さまざまな原因が重なり.やがて家族間の対立へとエスカレートしていきます。 上記のように.私のクリニックでは.LEEPコーンを2回行ったのにまだ出産していない女子をよく見かけますが.LEEPコーンを何回も行うと子宮口が乱れ.子宮口をきちんと見つけることができないケースも少なくありません。 LEEPが妊孕性に影響を与えるとは明言されていませんが.子宮頸がん患者の妊孕性や妊娠に与える影響については.いくつかの統計が公開されています。
早期子宮頸がんのLEEP患者では.不妊率が最大16%に達するとともに.帝王切開の出産率が.結核を持たない女性よりも有意に高くなります。 これは.この処置が頸管粘液の分泌に影響を与え.精子が子宮内に入ることへの抵抗力を高めるためです。頸管の完全性が破壊され.頸管口の位置が変化することが最も多く.妊娠がより難しくなるのです。 LEEP後に帝王切開の確率が高くなるのは.手術後の頸管の開口部の機能が手術を受けていない女性に比べて大幅に低下しているため.自然分娩の難易度が相対的に高くなるためです。
また.術後は早期の膜破裂.早産.新生児窒息の割合が高くなります。 LEEP手術は子宮頸管の完全性を破壊するため.子宮頸管の長さが短くなり.子宮頸管の壁が薄くなって支えがなくなり.妊娠中に子宮頸管の壁が薄すぎて赤ちゃんを「保持」できないため流産することになります。 私の27歳の患者さんは.大きくなった赤ちゃんを支えるために子宮頸管を縫合し.出産時に縫合部を切除して自然分娩を可能にしました。
いつLEEPを検討すべきか
単純な子宮頸部びらんや.ハイリスクのHPV感染.CINグレードIなどで子宮頸部を切除することを選択した場合.切除前の疾患そのものよりも.切除による副作用のほうがはるかに大きい。
医学的に絶対ということはなく.よく私のコメントで.このケースはどうなんだ.癌になるには5～10年かかるんじゃなかったのか？ 高リスクHPVは自浄作用があると言われていたのでは？ あなたの具体的なケースを想定して言われていることはそう多くはありません。 他の人の体験は参考にするものですが.必ずしも自分が辿る軌跡とは限りません。 より進行した場合.病気そのものが重症化し.がんステージに達している場合は.嫌でも切らなければならなくなります。 それから.がんの段階とは別に.CINグレードⅢに達して発症のスピードが速く.治療に協力する時間があまりない方などには.患者さんの実情に応じてLEEPのコニシングを検討することもあります。 出産経験のない女性には.LEEPを優先するのは得策ではありません。 特に未婚・不妊の女性にとっては.よりソフトで安全なアプローチが適切であり.CIN変化に対する治療として.コニゼーションは唯一の選択肢ではありません。 ハイリスクHPV感染者の中には.ウイルスを除去するためだけにLEEPを利用する女性もいますが.私は不可解だと思う反面.かわいそうだとも思っています。 女性の生殖能力に影響を与えずにウイルスを除去する方法はたくさんあります。 女性の生殖能力に影響を与えないウイルスの除去方法はたくさんあります。 とはいえ.不必要な痛みや苦しみを避けるためには.この病気に対する科学的な認識を高めることが不可欠であり.安易に手を出すことのないよう.ぜひとも知識を深めていただきたいと思います。