先天性内反足（CCF）は.最も一般的な足の先天性奇形の一つで.有病率は0.1～0.2％.男女比は2：1.二足歩行有病率は約50％と言われています。
統計によると.世界で毎年約10万人の先天性内反足の子供が生まれており.欧米諸国の医療保障制度や専門家養成機構はより完璧で.CCFに対する早期かつ正しい整形外科治療を提供することが可能です[1-2]。
その結果.中国には治療が遅れたり.外科手術が失敗した青少年CCFが多数残っており.彼らの外科整形外科技術.概念.期待される結果は就学前の子供とは異なり.整形外科の課題の1つになっています。
欧米で導入された技術的概念は.中国人患者の整形外科的・再建的ニーズに合致していない。
ロシアのIlizarov法の導入と応用に基づき.異なる技術コンセプトを統合し.まとめ.探求し.独自の技術的特徴を持つ足部・足関節整形外科と再建の新しいコンセプトを形成した。2003年9月から2010年7月まで青年期のCCF患者39例（54足）を手術し.そのうち26例41足は術後平均37ヶ月間フォローされ.十分な結果を得ている。
満足のいく結果を得ることができました。
一般的な情報
26
例はすべて先天性内反足の診断基準を満たした。
男性15例.女性11例で.右足6例.左足5例.二足歩行15例.合計41例であった。
年齢は10歳から36歳で.平均16歳であった。
内反足の変形は.足が着地して力を発揮する部位によって分類され[3].体重がかかる部位が足の前外側にあるⅠ°変形が9足.足の前外側端.すなわち第4.5中足骨に体重がかかるⅡ°変形が17足.足の背側にあるⅢ°変形が15足.重度では足の指が内側や後方に向く極度の内転・内旋症であることが確認されています。
足が上向きになる。
9例中6例は下腿の内旋を併発しており.1例は股関節の亜脱臼.10例は小児期に行った軟部組織のリリースや骨手術（主にキャロル法）後に変形が再発した例でした。
内反足変形の分類と整形外科手術の方針（表1参照）
変形カテゴリーを評価するための術前検査.整形外科的プランと期待される結果の目標を決定し.重度の二足歩行変形に対しては段階的な矯正を推奨します。
(2)
個別に限定した整形外科手術を行い.整形外科手術に必要な外固定具固定と術後調整を行い.期待される結果を得ます。
(3)
定時に外来に通院し.外固定具を外し.3ヶ月以上ふくらはぎ装具または病的靴で歩行する。
(4)
患者の医療とリハビリテーションの全過程を一人の医師の責任において行い.3年以内（思春期の患者は18歳まで）に定期的な診察を受けるよう指導している。
イリザロフ体外固定用レトラクターの術前準備
フットアンドアンクルリトラクターの基本構成[4]：主にリング型の脛骨外固定具と馬蹄型の足部外固定具からなり.中央で2つのヒンジで接続され.後方に1本.前方に1本のリトラクターバーがあります(図1)。
内反足変形に対するイリザロフ外固定式レトラクター装具の基本的な骨格
a
basic
framework
of
Ilizarov
external
fixation
for
drafting
orthopaedic
in
equinus.
基本的な手術の手順
患者の年齢.変形の程度や種類.下肢の重力線の全体的な関係に応じて.内反足を形成または悪化させる要因を取り除き.足の内・外旋筋の筋力のバランスを整える手術.下肢の回転変形や脛骨下部の反転を矯正する手術が行われます。
手術戦略および手順は.後内側足首の軟部組織の限定的なリリースと.骨変形を部分的に修正するための多点骨切り術を行うことです。
内旋と外旋のバランスが著しく悪い場合.前脛骨筋を外旋し（あるいは腱の半分を外旋し）.助手は外旋した足を手の甲で適切な整形外科的位置に伸ばし.足と足首を2mmのカーフピンで一時的に整形外科的位置で固定します。
このグループの9足はⅠ°内反足であり.術中装具は整形外科的に満足のいく結果を得ることができました。
針を通した体外固定用リトラクターの装着手順
ピンの装着方法は.Ilizarov法の原則と著者の修正した手順[3,5]に従います。レトラクターの円形リングはふくらはぎの下部に配置し.ふくらはぎはリングの中心にできるだけ位置しスチールリングに垂直にします。馬蹄形リングは足に対して配置し.足はリングの中心にあり二つの平面が一致するように配置されます。
ヒンジは足関節の回転軸を中心に.足関節の内側と外側に位置し.距骨体の前部にあります。
2.0～2.5mmのフルピンを脛骨に通し.3.5～4.0mmのハーフピンまたはネジ式ピンを取り付けてスチールリングを固定します。前足部の1～5中足骨に2.0mmのKerschnerピン.中足部に3.0～4.0mmのハーフピンまたは距腿に1.5～2.0mmのKerschnerピン2本を.かかと部に2.0mmのKerschnerピンをそれぞれ取り付けて馬蹄環の定位置に装着します。
足関節の前後にはリトラクターロッドが装着され.リトラクターナットとリトラクターフレームの間にはスプリングが装着されています。
装着終了時にドラフトバーに一定の張力が保たれるため.外部で固定されたリトラクターは力を発揮するユニットとなります。
これにより.前足部を多面的にゆっくりと伸展させ.前足部と後足部の相対位置を変化させ.前足部のプロネーションや凹型アーチの変形を矯正することができます。
後足部リングは後内側および後外側のネジ式ロッドを介して遠位脛骨リングに接続され.後足部の足底屈変形とプロネーション変形を矯正し.前足部リングは前外側のリトラクターロッドを介して近位脛骨リングに接続され.前足部を十分上に引き上げることで前足部の足底屈変形とプロネーション変形を矯正します
(図1).
術後管理
矯正の順序は.まず足部内側のネジを後退させて前足部のプロネーションと回旋変形を矯正し.次に足関節内側のネジを後退させて中足部のプロネーション変形を矯正すると同時に足関節の隙間を後退させて脛距関節の圧迫を回避し
[6]
.最後に足関節の前方と後方のネジを後退させて足の下がり変形を矯正する.という順序になります。
ナット回転の頻度と速度は.局所の軟部組織の状態や患者の許容範囲に依存し.0.5～1mm/d.
1日4～6回で行います。
引っ張る速度は.足の感覚や血液循環が正常で.明らかな痛みがないように.初期にはやや速く.中期と後期には遅くすることができます。
馬蹄形の矯正中は.足と足首の正横レントゲン撮影を定期的に行い.足関節の隙間が開いたかどうか.引き寄せ具の内側と外側の足関節ヒンジが足関節の背屈と足底屈の回転中心に対応しているかを確認し.距骨関節の前後ズレを防止するように努めます。
足底にフォームクッションを装着することで.患足が適切な体重負荷で歩行できるようになります（図2f,2g）。
ストレッチを止める前に足関節が5～10°過伸展し.足部が軽度外転するように.ゆっくりとしたストレッチと適切なオーバーストレッチを継続することで変形を徐々に矯正していきます。
その後.矯正された骨関節構造がwoffの法則[7]（機械的ストレスと体重負荷ストレスにより.骨は生体力学的要件に従って骨組織の適応を再構築する）に従い.新しい全足体重負荷ストレスの変化に適応するように.装具を4～6週間.矯正位置に維持し.加重をかけます。
重度の変形を持つ患者は.外固定具の使用期間が長いため.心理的なサポートをしっかり行う必要があります。
女性
12歳
両側先天性内反足III°と診断され入院した。
出生後に変形が発見され.生後2ヶ月に南寧市で両足ギプス固定を行ったが.効果がなかった。
術前検査：足に体重をかけたlimp歩行.両側内反足変形Ⅲ度.足の前外側で体重をかけて歩行.足首足の発赤・腫脹なし.圧迫痛なし.血流・感覚・運動良好
レントゲン：両足の重度の内反.踵間角-30°。
治療：右アキレス腱の伸展.屈筋[・足指屈筋]腱の伸展.後脛骨筋腱の伸展.中足骨腱膜の切断.距骨周囲の「U」字骨切り.イリザロフ外反矯正具の装着を行った。
術後3ヶ月で変形は矯正され骨切り術も治癒し，外反固定具の除去後8週間は整形外科用シューズを着用した．
術後6ヶ月で右足の変形は完全に矯正され，体重負荷で良好に歩行できるようになった．
左足についても右足と同様に手術アプローチと外固定を行った（図2a～n）。
症例提示
a
術前全面像.体重をかけると患足が背側に接する
b,
c
術前患足正面・側面像
d,
e
術前患足正面・側面X線像
f
術後3ヶ月右足正面像
g
術後3ヶ月右足背面像
h
術後3ヶ月右足正面・側面X線像
i,
j
術後6ヶ月右足正面・側面像.左足で内反足の変形矯正を完全に行うk
術後6ヶ月右足正面・側面X線像.
.
l
左足術後40日目
m.n
左足術後40日目
症例紹介
a
術前の全身正像で.立位で足背に全体重がかかっている状態
b,
c
術前の足の全身像
d,
n
術前の足の全身像
d,
e
術前の変形した足のX線像
f
術後3ヶ月の右足の正面像
g
術後3ヶ月の右足の背面像
h
術後3ヶ月の右足の背面図
術後3ヶ月
h術後3ヶ月の右足X線写真
i,
j術後6ヶ月の右足全身写真。k
術後6ヶ月の右足X線写真
l
術後40日の左足正面写真
m,
n
術後40日の左足X線写真
-術後40日目の左足のX線写真
外固定具を取り外した後は.日常的に足関節装具を装着するか.適切な整形外科用靴を履いて歩行します。
このグループでは.26例（41足）が10ヶ月から6年.平均37ヶ月の追跡調査を受けました。
治療期間中に皮膚切開部感染.血管神経損傷.骨破壊は全例に認められませんでした。6例に軽度のpin
tract
infectionが認められましたが.対症療法により消失しました。
1例は術後2年目に変形が部分的に再発し，2回目のIlizarov
retractorによる矯正を行い，患者さんの満足を得た．
国際
Clubfoot
Foot
Deformity
Study
Group（ICFSG）[8]のスコアリングシステムにより.本グループ
41
足の最終フォローアップ結果は.Excellent
29
足（70.7%）.
Good
10
足（24.4%）.Enable
2
足（4.9%）および
Poor
0
足となり.Excellent率は
95.1%となった（図
2-5）……4．
若年性CCFの特徴とこれまでの整形外科医の混乱
思春期の発育のピークになると.加齢や異常な状態での長期間の体重保持により.程度の差こそあれ.骨や関節の変形性変化が生じる[9]。
この変形は.いくつかの関節の軟部組織の拘縮と骨の変形の共存.足関節-足底の硬直の程度の違い.脛腓距関節の傾き.一部の患者では下腿のねじれ変形によって特徴づけられます。
以前に行われた内側足底リリース（キャロル法）は.多くの外科的合併症や皮膚切開の傷跡を伴い.主に小児患者に適応されました。
したがって.青少年におけるCCFの整形外科的再建と機能的再建は.Ilizarov法の概念が普及するまでは.整形外科の課題であるといえます。
手術の適応
限定整形外科手術とイリザロフ技術の原理を組み合わせることの利点
[4,10,11].整形外科手術とIlizarov技術の原理をいかに最適に組み合わせるかという文献はほとんど見当たりません。
若年性CCFの変形は程度も種類も様々で.特に軟部組織の拘縮は広範囲で硬くなり.先に施した広範囲の軟部組織の解放は.骨と軟部組織への血液循環障害と術後の皮膚壊死と広範囲の瘢痕拘縮の両方を引き起こす可能性があります。
我々のグループでは32足中21足がII°以上の馬蹄形内反足であり.従来の広範囲軟部組織リリース.筋バランス.関節固定術だけではリスクが高く.満足な形態と機能を得ることは困難であった。
著者らは.限定的な軟部組織のリリースと骨切り術にIlizarov
distraction
techniqueを併用することで.この問題を満足に解決しています。
と生物学的リモデリング[4,14]
が起こるため.足根骨の切除を回避し.足の長さを温存することができます。
このように.Ilizarov法は.組織工学の実用的な目的である.骨と軟組織（血管.神経.皮膚を含む）の構造的・機能的再建をある程度実現することができると言えます。
引き込みのプロセスに時間という調整可能な変数を加えたことは.4次元の臨床概念（3次元空間＋1次元時間）である。
術者はリトラクターによる骨の移動軌跡を正確に制御でき.変形矯正の大きさを術者はもちろん.患者やその家族もリアルタイムで操作でき.そのリスクを効果的にコントロールできる[15,16]。内足変形の治療目標を確実に達成し.患者に通常の大きさで痛みのない足底歩行ができるようになるのである。
極めて重度の足部変形でも満足のいく結果が得られ.変形矯正後の再発を最大限に防止でき.患者の満足度は術者の期待以上であることが多いです。
また.Ⅰ°プロネート足変形では.手術中に良好な足変形の矯正が得られ.固定・装具も複合外固定具を装着するためのピンを挿入するだけで満足のいくものが得られ（図6）.装置の組み立てやピン固定もイリザロフ装置より容易に習得することができます。
変形の種類と外科的整形外科戦略（秦始和氏作成）
距骨棘突起の変形の種類と整形外科手術戦略
distractionを伴う3回骨切り術
Foot
Deformity
患者（女性.26歳）両足先天性内反足.8歳時のリリース手術後に変形が再発
a-c
両足のⅢ°変形.術前は前足背側に体重がかかっている
d-e
右足は先にdistractionで矯正.術後48日
f
右足術後4ヶ月.ふくらはぎギプス交換.左足術後23日
g
右足術後6ヶ月.左足術後73日
h-k
外固定具除去後に整形装具で歩行可能である。
術後7ヶ月の経過観察で両足の反転変形が完全に矯正され.患者さんは大変満足していました。
両側先天性内反足の患者（男性.25歳）.4歳と8歳の時にリリース手術を行い.変形を再発させた症例
両側III°変形で.術前に前足背と外側に荷重をかけている
d-f
右足術後3ヶ月
g-h
右足術後200日.左足術後100日.両側内反足の変形を矯正している。
変形のリバウンドを防ぐため.3～5ヶ月は装具を装着しての歩行を継続する必要があります。
患者（男性.36歳）両側先天性内反足.34年間の足背歩行
両側III°変形.術前前足部背側に体重負荷あり
d-g
両側同時軟組織リリース.トリプルオステオトミー.イリザロフ装置装着.術後97日間のスローディストラクション治療により両側内反足変形を矯正
h-j
術後3年の経過観察で両足変形を満足に矯正.完全足底加重歩行.通常の靴で歩行が可能
両側先天性内反足と両側後肢内反足のハイアーチ変形を有する患者（15歳.男性）の場合
両足のI°変形.前外側体重を足の掌で支える
c-e
術前のレントゲンでは踵の第1中足骨頭の反転を伴う陥凹アーチ変形
f-i
この患者には両足中足腱リリース.第1中足骨頭の脱出を矯正するための第1中足骨基部の骨切り.踵の反転を矯正するための両踵外果の骨切りの後に.複合外固定器での固定を行いました。
術後のレントゲンでは.後足部のプロネーションとハイアーチの変形が改善され.外固定具を装着して体重をかけることができるようになりました。
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