概要
膀胱腫瘍は泌尿器系腫瘍の中で最も多く.そのほとんどが上皮組織から発生し.そのうち90%以上が転移性上皮性腫瘍である。近年.発生率は増加傾向にある。男性の発生率は女性の3倍から4倍で.51歳から70歳の年齢層で58％と最も高い発生率となっています。
I. 病因
1. 化学発がん性物質。染料.繊維.皮革.ゴム.プラスチック.塗料.印刷など.特定の発がん性物質に長期間さらされる職業人は.膀胱がん発症のリスクが高くなります。発がん性物質とは.l-ナフチルアミン.2-ナフチルアミンなどの染料の中間体や.4-アミノベースなどのゴムやプラスチックの老化防止剤も膀胱に発がん性を持ち.発がん性物質との接触後のがんの潜伏期間は5～50年.多くは20年前後です …。
2.内因性トリプトファン代謝異常と膀胱腫瘍の関係.多くの膀胱癌患者は化学発癌性物質への暴露歴が明らかでなく.体内のトリプトファン代謝異常と関係がある可能性がある。トリプトファンの正常な代謝物の蓄積は.中間代謝物がすべてo-ヒドロキシアミノフェン物質であり.マウスの膀胱腫瘍を引き起こす可能性があります。
3.近年の喫煙は.煙と膀胱腫瘍.非喫煙男性の膀胱癌の発生率よりも喫煙者の間に有意な関係があることがわかった4倍高く.喫煙は癌を引き起こす可能性があり.タバコは発癌性物質の芳香族アミン誘導体の様々が含まれています。
4.サッカリンなどの人工甘味料は.鎮痛剤フィナステリドの長期使用に加えて.膀胱腫瘍のリスクを高めることができる膀胱発癌性の効果があります。また.慢性的な膀胱炎や炎症.シクロホスファミドという薬剤も膀胱癌の原因になることがあります。
膀胱腫瘍の病理学的変化は.上皮組織と非上皮組織からの腫瘍の2つに分けることができます。
I. 上皮組織から発生する腫瘍は.主に転移性上皮腫瘍.腺癌.扁平上皮癌を含み.膀胱腫瘍の98％は上皮組織から発生し.そのうち転移性上皮腫瘍は95％を占めている。
1.移動性上皮性腫瘍。
主に非浸潤癌.乳頭癌.乳頭状癌.充実性癌が含まれます。後者の2つは同時に1つの腫瘍に出現することがあり.乳頭状固形癌と呼ばれる。この分類は臨床応用を容易にしますが.腫瘍の生物学的な挙動としては.一つの疾患の異なるステージが連続して発症するのか.あるいは最初から単独で出現するのか.非常に議論のあるところです。
（1）非浸潤癌は特異的な転移性上皮性腫瘍で.初期には転移性上皮に限局し.基底膜に侵入しないやや隆起した絨毛状の赤い斑点を形成するが.細胞の分化度が低く細胞間接着が失われ.尿から容易に排出されて容易に検査が可能である。非浸潤癌の自然経過は予測できず.長い間無症状で浸潤が見られないものもあれば.急速に進行するものもある。 良性である。
（2）乳頭腫は.組織学的に正常な膀胱粘膜から発生し.膀胱内にクレソンのように突出し.その先端には線維組織と血管の明確な中心束が見える良性の腫瘍です。乳頭腫の5年以内の再発率は60％で.そのうち48.6％は2回以上再発する。術後は定期的に膀胱鏡による経過観察が必要である。
(3)乳頭癌は転移性上皮性腫瘍の中で最も多い。病理学的特徴としては.乳頭が太く短く融合していること.腫瘍表面が汚れていること.壊死やカルシウム塩の沈着があること.腫瘍の基部が広いこと.先端が太く短いことなどが挙げられます。乳頭癌が小さな拳ほどの長さになることもありますが.それでも先端は残っており.他の部位への浸潤はありません。このような形状はまれですが.不必要な膀胱全摘術を避けるために注意が必要です。
（4）固形がんは.転移性上皮性腫瘍の中で最も悪性度が高く.表面が凹凸で乳頭形成が明らかでなく.腫瘍表面に潰瘍があり.潰瘍の縁が隆起して表面が結節状で.深部に早く浸潤するので浸潤がんとも呼ばれる。
2.腺癌（せんがん）。
アデノイド癌.粘液性腺癌.無節細胞癌とも呼ばれ.比較的まれな膀胱腫瘍です。腺癌は.主に膀胱三角部.側壁および膀胱上部に発生します。膀胱三角部の腺癌は.腺性膀胱炎や膀胱炎から発生することが多い。腺様膀胱炎および嚢胞性膀胱炎は.胎生期に膀胱が泌尿生殖器洞と直腸に分離するため.膀胱の発達と関連している。また.慢性的な刺激により.転移した上皮の腺上皮化生が起こることがある。膀胱の上部に位置する腺癌は臍尿管の残骸に由来し.隠れていて.症状が現れるまでに進行していることが多い。また.直腸.胃.子宮内膜.卵巣.乳房.前立腺などからの転移性腺がんが膀胱に現れることもありますが.もちろん非常にまれなケースです。
3.膀胱の扁平上皮癌。
これも珍しいもので.中国における近年の膀胱腫瘍の報告12件では0.58％～5.55％を占めています。膀胱の転移性上皮は様々な刺激で扁平上皮に変化することがある。局所的な扁平上皮化生が60％に達することも報告されているが，それでも転移性細胞癌が主体であることに変わりはない。中国では膀胱結石に伴う膀胱癌が多く報告されています。一般に膀胱の扁平上皮癌は.転移性上皮癌よりも悪性度が高く.発育が早く.浸潤が深く.予後が悪いと言われています。
非上皮性膀胱腫瘍
間葉系組織からの腫瘍で.膀胱腫瘍全体の20％未満を占めます。血管腫.リンパ管腫.悪性リンパ腫.平滑筋腫瘍または肉腫.筋芽細胞腫.横紋筋肉腫.褐色細胞腫.悪性黒色腫.ポリープ.カルチノイド腫瘍.形質細胞腫などが含まれる。カルチノイド腫瘍.形質細胞腫瘍.線維腫.線維肉腫.粘液性脂肪肉腫.カルチノ肉腫.組織球腫.神経鞘腫瘍.軟骨肉腫.悪性奇形腫.皮膚線維腫などがある。このうち.悪性リンパ腫は全身性のもの.血管腫は同時に発生し.隣接臓器の血管腫と連鎖することがあり.手術が困難な場合があります。横紋筋肉腫は.膀胱三角部や膀胱粘膜下層から発生する。一方では粘膜下層まで拡大し.他方では腫瘍が膀胱粘膜を押して膀胱内に進展し.ブドウの房のような小葉状の塊を形成するので.ブドウ肉腫とも呼ばれる。顕微鏡的には横紋筋様繊維やナイーブ胚性間葉系細胞が見られます。
膀胱腫瘍の悪性度は「グレード」で表現されます。
3段階方式です。
グレード1：腫瘍の分化度が高く.上皮の移動層が7層以上あり.構造や核の異常が正常と少し異なり.核分裂が見られることがある。
Grade 2：上皮の肥厚に加え.細胞極性の消失中等度の核異方性が現れ.核分裂がよく見られる。
Grade III：正常上皮に類似しない未分化型.核分裂がよく見られる.このグレードはローダー法のグレードIIIとIIに相当する。
乳頭腫とgrade Iの乳頭癌を並列に考える人もいれば.厳密に乳頭腫を分けて考える人もいます。乳頭腫の一部は一生再発せずに治療できる場合と.再発しても常に乳頭腫として残る場合があるため.後者を提唱しています。一般的にグレードは浸潤性に比例し.浸潤性膀胱癌の発症可能性はグレードIで10%.グレードIIで50%.グレードIIIで80%と言われています。
4.膀胱腫瘍の転移経路
1.リンパ行性転移は最も一般的な経路です。膀胱がんは内腸骨リンパ節群.外腸骨リンパ節群.閉鎖孔リンパ節群.総腸骨リンパ節に転移することがあります。内腸骨リンパ節と卵円孔リンパ節は.膀胱がん転移の最初のリンパ節であることが指摘されている。
2.血液を介した血行性転移は進行例でよく見られ.肝臓に最も多く.次いで肺.骨と続きます。皮膚.副腎.腎臓.膵臓.心臓.精巣.唾液腺.卵巣.筋肉.消化器も報告されているが.いずれも少数派である。
3.直接転移は前立腺や後尿道で多くみられます。膀胱がんは膀胱の外に出て骨盤に癒着して固定塊を形成する場合と.膀胱上部の粘膜に転移する場合があります。
4.転移した腫瘍細胞が手術中に直接着床し.術後の膀胱切開部や皮膚切開下に腫瘤が発生することもあります。膀胱内の腫瘍の再発や多発性腫瘍の出現も.腫瘍細胞の着床が一因です。膀胱全摘術後に尿道切開部に腫瘍が出現するのも.外科的移植によるものと思われます。
V. 臨床症状
血尿は.膀胱癌の最も一般的で最も早い症状である。多くは無痛性の血尿で.顕微鏡的な血尿は少数である。血尿や貧血の程度は一般に腫瘍の大きさに比例するが.小さな乳頭状腫瘍でも貧血程度に出血を繰り返すケースも少なくない。
2.膀胱刺激症状.すなわち尿意切迫感.頻尿.排尿痛は.浸潤性膀胱癌や広範なin situ癌を示す晩期症状である。膀胱頸部と先端に隣接する腫瘍は.排尿困難や尿閉の原因となることがあります。小児では.横紋筋肉腫は4歳以下の下部尿路に発生する腫瘍の中で最も多く.排尿困難が主な症状で.膿尿や発熱とともに.治療を受けるきっかけとなることが多いようです。横紋筋肉腫が女児の尿道から脱出することもあり.脱出した部分が壊死したように見えたり.成長を続けたりすることがあります。直腸診で骨盤内の腫瘤を触知することがよくあります。
3.膀胱癌のその他の症状として.下肢の腫脹.骨盤内腫瘤.骨痛.腹痛.あるいは衰弱や脱力などの全身症状がありますが.これらはすべて腫瘍の転移を示唆するものであります。下腹部腫瘤が初発症状の場合は.尿管から始まる膀胱頸部の腺がんをまず考える必要があります。
検査方法など
1.尿細胞診は膀胱腫瘍の診断に一定の意義があり.一般的な陽性率は80％です。また.血尿の初期スクリーニングとして用いることができる。近年では.テロメラーゼ.膀胱腫瘍抗原.核マトリックスタンパクの尿検査を応用することで.膀胱癌の発見率を向上させることができる。
2.膀胱鏡検査は依然として膀胱腫瘍をチェックする主要な手段であり.腫瘍が良性か悪性かを最初に識別することができます。良性乳頭腫は.先端が透明で.そこから多くの指状または絨毛状の枝が水中に浮いており.先端組織の周囲の膀胱粘膜は正常であるため.容易に見分けることができる。腫瘍の先端がなく.基部が広く.周囲の膀胱粘膜が研磨されておらず.凹凸があり.肥厚していたり.浮腫んでうっ血していたり.腫瘍の挙動が短く整頓されていない小突起のようなものや.表面に潰瘍状の出血や灰白色の膿状の付着物があるこぶし状のブロックのようになっていたり.膀胱容量が少なく.フラッシュした水が血で濁っていれば.すべて悪性腫瘍の存在が示唆されるものです。一部の腫瘍は上部や前壁にあり.一般的な膀胱鏡検査では発見しにくく.検査者が見落としやすいため.屈曲式膀胱鏡の適用により.この欠点を改善することができます。
膀胱鏡検査では.腫瘍の生検を行い.その悪性度や深さを把握することができます。また.腫瘍の近くや離れた場所で生検を行い.上皮化生やin situ癌の有無を確認することができ.治療方法や予後を判断する上で重要なステップとなります。生検を行う際には.一般的に腫瘍の根元より上部の組織の方が悪性度が高いため.根元に注意を払う必要があります。
3.CTスキャンは約1cmの膀胱腫瘍をはっきりと映し出すことができ.筋層と膀胱周辺の浸潤深度と肥厚変形を区別でき.骨盤内の拡大したリンパ節を検出することもできる。強化後の方が効果が高い。
4.MRIは膀胱癌の浸潤深度とリンパ節転移の有無を明らかにしやすく.時にはCTより鮮明であるという長所があります。また.膀胱のドーム部や底部と前立腺や尿道との区別がつきやすい。膀胱癌の診断や病期分類に有意義な検査です。
5.膀胱の二重診断で.腫瘍の大きさ.浸潤の範囲と深さ.骨盤壁との関係などを把握することができます。検査中.患者の腹筋はリラックスさせ.検査者は静かに動いてください。腫瘍の出血や転移を避けるため。しかし.現在ではこの検査はほとんど行われていません。