泌尿器科医として.臨床診察中に患者から一番聞きたくない言葉は.次のようなものです。「先生.尿が赤いんですが.排尿時に痛くないんです」。多くの患者さんは.血尿があっても痛くも痒くもなく.身体的な異常がなければ.何も問題はないと考えがちです。実際.痛みやかゆみがある場合は良性の病気の可能性がありますが.痛みのない血尿であれば.泌尿器がん.特に膀胱腫瘍などの悪性疾患の可能性が高いのです。無痛性血尿は膀胱腫瘍の “特異な “徴候であるからです。
膀胱腫瘍は不思議な “気質 “を持っているため.普段はあまり気にしないのです。それは.「内向的で.隠れていて.深い」悪性腫瘍だからです。表に出ることを好まず.いつも「尻尾を巻いて」.静かに人間の膀胱を侵食していくのです。時折.うっかり尻尾が少し出てしまうと.慌てて回収にかかる。
今日は.血尿と膀胱腫瘍の関係について.詳しくご紹介します。
血尿は臨床の場で非常によく見られる症状ですが.赤い尿が血尿というわけでもなく.尿の色が正常であれば血尿を否定できるわけでもありません。血尿を定義する医学的基準は.遠心沈殿尿で高倍率視野あたり赤血球3個以上.非遠心尿で1個以上.1時間尿赤血球数で10万以上.12時間尿赤血球数で50万以上で.いずれも尿中の赤血球の異常増加を示し.血尿と呼ぶこともできる。
尿中の血液の量によると.。
1.沈渣顕微鏡検査後の遠心分離による顕微鏡的血尿は.高倍率フィールドあたり3以上の赤血球があります。
2.肉眼的血尿は.尿1000mlあたり1m1の血液が含まれており.肉眼ではわずかに血色を帯びているのが確認できる。ただし.赤い尿が血尿であるわけではないことに注意が必要です。膀胱癌の発生率は.肉眼的血尿として現れた場合は17%~18.9%.顕微鏡的血尿として現れた場合は4.8%~6%と報告されています。
一般的に.血尿の患者は.原因を明らかにするために以下の検査を受ける必要があります：尿ルーチン.尿赤血球形態分析および尿中超音波が第一線の検査です：尿ルーチンは.定性的および定量的に血尿を検出することができ.尿赤血球形態分析は.糸球体血尿（例えば.腎炎。尿中の異常赤血球の割合から糸球体性血尿（腎炎など）か非糸球体性血尿（腫瘍.結石など）かを判断できます。尿道超音波検査は.泌尿器系に腫瘍が存在するかどうかを判断できます。また.前立腺肥大や膀胱に血栓があるかどうかなど.尿道の腫瘍や結石の有無を事前にスクリーニングすることが可能です。尿中の異常赤血球が80％以上を占める場合は糸球体性血尿.異常赤血球が20％未満で均一な赤血球が80％以上の場合は非糸球体性血尿と考えられます。血管奇形の疑いがあれば.腎静脈超音波検査で行うことが可能です。コンピュータ断層撮影（CT）は.膀胱腫瘍の診断や膀胱癌の浸潤範囲の評価（特に膀胱外への腫瘍浸潤を示す）に有用である。CTは.膀胱鏡検査で基部先端が広い腫瘍.悪性度の高い腫瘍.筋層浸潤の可能性がある場合.浸潤の程度を明らかにするために実施することができる。画像診断で腫瘍性膀胱が示唆された場合.さらに膀胱鏡検査が適応となる。膀胱鏡検査では.膀胱全体を観察して膀胱腫瘍の数.大きさ.形態（乳頭状か広範か）.位置.周囲の膀胱粘膜の異常を明らかにし.腫瘍や疑わしい病変の生検を行って病理診断を明らかにすることができる。膀胱鏡検査は.手術前に膀胱癌の診断を確定する唯一の手段である。結論として.血尿の検査は単純から複雑へ.非侵襲的から侵襲的へ.質的にも局所的にもという原則に則っている。
実際.泌尿器科医の本能的な考え方によれば。診断の「基本点」は2つあり.1つは質的なこと.もう1つは局在的なことです。つまり.診断には「病変は何か」「病変はどこか」という基本的な問いを考えることが必要なのです。定性ができなければ手術の方針は決められないし.定位ができなければ切る場所を選ぶこともできない。
I. 血尿の質的診断
1.「赤い尿」を見つけたら.まずそれが本当の血尿なのか.偽血尿なのかを見分けなければなりません。まず.血尿は月経.子宮膣部出血.痔出血などの汚染尿と区別する必要があります。次に.血尿はヘモグロビン尿と区別する必要があります。ヘモグロビン尿は.色が鮮やかな赤または濃い赤で.発振後に濁り.留置後に赤い沈殿があり.顕微鏡検査で赤血球が多数見られますが.ヘモグロビン尿は明らかに異なり.色が茶色がかった赤または醤油味で.発振後に濁らず.留置後に赤血球がなく.顕微鏡検査でも赤血球はわずかで.血液中のフリーヘモグロビン量を測定すれば著しく多くなっています。血尿は.特定の薬物.果物.染料などによる赤い尿とも区別する必要があります。この赤い尿は.主にアミノピリン.コンゴレッド.フェノールレッド.リファンピンなどの薬剤を使用した後に見られますが.顕微鏡検査では赤血球が見られないため.区別することができます。
2.尿剥離細胞診の膀胱癌検出感度は13%~75%で.特異度は85%~100%である。感度はがん細胞の悪性度と密接な関係がある。悪性度の低い膀胱癌の感度が低いのは.腫瘍細胞の分化度が高く.その性質が正常細胞と似ているため.区別することが容易でない一方.癌細胞同士が比較的強固に接着しているため.尿中に排出される癌細胞の量が少なく.尿細胞診陰性では.低悪性度の尿路上皮癌の存在を否定できないためである。逆に.高悪性度の膀胱がんや非浸潤がんの場合は.感度や特異度が高くなります。
3.尿中膀胱がんマーカー。膀胱癌の非侵襲的検出のレベルを向上させるため.尿中膀胱癌マーカーの研究は非常に注目されており.米国FDAはBTAstat.BTAtrak.NMP22.FDP.ImmunoCyt.FISHの使用を膀胱癌検出のために承認している。ほとんどの尿中膀胱癌マーカーは高い感度を示しているが.特異度は一般に尿細胞診よりも低く.今のところ膀胱癌の診断において膀胱鏡検査や尿細胞診に代わる理想的なマーカーはまだ存在しない。
血尿病変の局所的な診断法
1.血尿と排尿の段階の関係から.3カップ尿検査により.血尿が初期血尿.終末血尿.完全血尿のいずれであるかをより正確に判断し.病巣の位置を推察することができる。
(1)初期血尿であれば.尿道や膀胱頸部に病変があることを示しています。例えば.尿道の炎症.結石.狭窄.腫瘍.ポリープ.異物.前立腺炎.前立腺肥大など。
(2)末端血尿であれば.膀胱頸部や三角部の腫瘍.炎症.膀胱結石などの病変でみられます。
(3)完全血尿であれば.非特異的感染症.結核.結石.腫瘍.尿路系隣接臓器の病変など膀胱以上の尿路の病変でみられます。
2.血尿の特徴から病変部位を推測する 生々しい血尿はほとんどが下部尿路出血.古い血尿はほとんどが上部尿路出血.長い筋やミミズ状の血栓は腎臓からの出血.血液は尿管を通る形.多量の血尿は腎臓や膀胱から出ることが多く.大きな血栓の排出はほとんどが膀胱から出ることです。
膀胱癌で最も多い症状は.感覚がなく肉眼で見える血尿で.これは膀胱癌特有の排尿異常のサインで.膀胱癌になった人のほとんどに起こります。
他の病気による血尿と比較して.膀胱がんの血尿には2つの特徴があります。
1.痛みがない。第一に.痛みを伴わないことです。つまり.血尿が出ても.癌の壊死.潰瘍化.共焦点化するまでは.患者は痛みなどの不快な症状がなく.その後.頻尿.尿意切迫.痛みなどの膀胱刺激症状が出る。Ta期.Tl期の腫瘍では.このような症状がないことが多いようです。その他の症状としては.尿管閉塞による腰部痛.下肢浮腫.骨盤内腫瘤.尿閉などがあります。また.受診時に体重減少.腎不全.腹痛.骨痛などを呈する患者さんもいますが.これらはすべて進行した症状です。
2.2つ目は.間欠性です。つまり.血尿が断続的に出現し.勝手に止まったり.減ったりすることです。また.血尿の2回の出現は数日から数カ月.あるいは半年程度で区切られることもあります。このような特徴から.患者さんは血尿が自然に改善したかのように錯覚しやすく.適時の診断や治療を受けられなくなることがあります。
「血尿が出たら.量の大小にかかわらず.たとえ痛みがなく.長い間に一度しか出ないとしても.警戒して大病院の専門医に行き.早期に検査することが重要です。なぜなら.臨床データによると.無痛性血尿の10％～20％は悪性腫瘍が関係していることが分かっているからです。無視していると.病気を見逃し.治療のベストタイミングを逃し.命を危険にさらすことになります。” 膀胱がんは.早期に診断できるかどうかが.患者さんの予後を左右する重要なポイントです。膀胱癌の早期発見・診断のためには.排尿異常を警戒する.尿検査で腫瘍の初期スクリーニングを行う.膀胱鏡検査で診断を確認する.画像診断で総合的に評価するという4つのレシピを一歩一歩実行していく必要があります。
1. 排尿異常は注意喚起すべき：無痛性血尿。
2.腫瘍の一次スクリーニング尿検査：尿剥離細胞診を行う。
3.膀胱鏡検査による診断の確認：膀胱鏡検査は手術前に膀胱癌の診断を確認する唯一の手段である。
4.完全な評価は画像に依存：静脈性尿路撮影とCT検査は.他の尿路系に疑わしい腫瘍があるかどうかを除外し.膀胱癌の浸潤範囲と深さを評価し.周囲のリンパ節への浸潤があるかなどを確認するのに役立ちます。