多発性脳梗塞



概要

定義

多発性脳梗塞とは、一般に急性多発性脳梗塞を指す。

これは、1回のエピソード中に脳の2つ以上の異なる血液供給系から動脈が同時に閉塞することを指し、画像診断により2つ以上の独立した不連続な新たな梗塞巣が発見される[1-2]。

脳の血液供給系は左右独立しており、前方循環（内頸動脈系）と後方循環（椎骨脳底動脈系）に分けられる。

再発性脳梗塞でも脳内に多発病巣を生じることがあるが、急性多発性脳梗塞とは発生機序や病像が異なるため、本稿では紹介しない。

脳梗塞の種類

急性多発性脳梗塞の権威ある類型や分類はなく、以下の分類は文献から得られたものである[2]。

梗塞巣が出現する動脈の支配による分類

前方循環の主要動脈には、前大脳動脈、中大脳動脈、およびこれらの動脈の一部の分枝が含まれる。 後循環の主要動脈には、後大脳動脈とその分枝、および小脳の血液供給動脈が含まれる。 したがって、急性多発性脳梗塞は以下のように分類される：

急性多発性脳梗塞は、片側の前大脳動脈と中大脳動脈の血液供給部に同時に梗塞巣が出現する、前循環片半球の急性多発性脳梗塞である。

後方循環急性多発性脳梗塞で、片側の両後大脳動脈、後大脳動脈、その他の動脈の血液供給部に梗塞巣が出現するもの。

両大脳半球の前方循環急性多発性脳梗塞で、前大脳動脈と中大脳動脈の両方に梗塞巣を認めるもの。

前大脳動脈、中大脳動脈、後大脳動脈、その他の動脈血供給部位に同時に梗塞巣が出現する、前後循環の急性多発性脳梗塞。

また、左右対称性の大脳梗塞もあり、両側の視床、尾状核の頭、髄核、小脳中足梗塞に多く発生する。

梗塞巣の面積によると

直径1.5～2.0cm未満の梗塞巣はラクナ梗塞と呼ばれる。 この基準で急性多発性脳梗塞は2つのタイプに分類される：

1型：多発性ラクナ梗塞を指し、画像診断では1個以上のラクナ梗塞巣を認めることがあり、しばしば塞栓症、血管炎、凝固障害の存在を示唆する。

2型：通常急性多発性脳梗塞と呼ばれるが、非管腔性脳梗塞を指す。 画像診断ではより大きな病変が認められ、しばしば心臓や大動脈由来の塞栓の存在を示唆する。

発生率

中国における新規脳卒中発症者数は年間約240万人、死亡者数は年間約110万人であり、脳梗塞は全脳血管疾患の70～80％を占める [3] 。

急性多発性脳梗塞に関する権威ある発症率データはないが、磁気共鳴検査を用いた拡散強調画像法（DWI）により、急性多発性脳梗塞が全脳梗塞の9.7～33.8％を占めるという研究もある[2]。

病因

病因

急性多発性脳梗塞は血栓塞栓症の特徴であり、複数の塞栓または1つの塞栓の断片化によって起こる。

病因は従来の脳梗塞と類似しているが、それぞれの病因の発生確率は若干異なる。

心臓塞栓症

心臓、頸動脈、大動脈などの大血管からさまざまな塞栓が血流とともに脳の主幹動脈に入り、血管の急性閉塞や高度狭窄を引き起こし、脳組織の虚血、低酸素、壊死を引き起こす。

一般的な原因としては、心房細動、リウマチ性心房細動、冠動脈疾患、急性心筋梗塞、左室血栓、うっ血性心不全、拡張型心筋症などがある。

全身的要因

血液学的障害：凝固異常（フィブリノゲンや赤血球圧の上昇など）、巨赤芽球性貧血、血栓性血小板減少性紫斑病 [4]．

代謝異常：高ホモシステイン血症。

腫瘍：褐色細胞腫、肺がん [5]．

免疫系障害：抗リン脂質症候群 [6]、好酸球増多、抗好中球細胞質抗体（ANCA）関連小血管炎、多発血管炎。

その他の脳血管疾患：脳血管攣縮、皮質下梗塞および白質脳症を伴う常染色体優性遺伝性脳動脈症（CADASIL） [7] 。

アテローム性動脈硬化症

アテローム性動脈硬化症は、脂質代謝異常のために起こり、その結果、動脈血管の内壁に脂質が沈着し、プラークを形成し、血管を狭める。

アテローム性動脈硬化病変は、壁構造の破壊や動脈内の陥凹や血腫の発生につながり、血管の閉塞や狭窄をもたらす。

血液供給が他の供給源から補われない場合、脳組織に虚血を引き起こす。

脳血管障害

少数の人では、動脈血供給ゾーンの分布が正常と異なる脳血管変性が起こる。 例えば、脳の片側の後大脳動脈は通常、後循環に属する脳底動脈に由来するはずである。 血管変動が起こると、後大脳動脈は内頸動脈から発し、内頸動脈に病変が生じると、前大脳循環と後大脳動脈の支配領域の両方に梗塞が生じることがある。

薬効

シルデナフィル（バイアグラ）とタクロリムスが急性多発性脳梗塞を引き起こす可能性があることを報告した研究がある [8-9] 。

危険因子

以下の疾患の存在は、この疾患の高危険因子である。

心房細動、リウマチ性心房細動、冠動脈性心疾患、冠動脈硬化性心房細動などの心臓疾患のある人。

血液系疾患、腫瘍、免疫系疾患に罹患している。

高血圧、高脂血症、糖尿病、高ホモシステイン血症（メタボリックシンドローム）。

高齢、慢性喫煙、飲酒、脳卒中の家族歴がある。

肥満、過体重、慢性的な運動不足。

症状

主な症状

多発性脳梗塞患者の大部分は、単一の血液供給系に起因する症状を呈し、単一の局所性脳梗塞と同様である。 少数ではあるが、左右肢の筋力低下、左半身麻痺を伴う失語症（通常は右半身麻痺を伴う失語症）など、多系統の病変に起因する症状を示すことがあり、一般的には以下のような症状を呈する：

非特異的症状

頭痛、めまい、吐き気、嘔吐、羞明。

運動障害

例えば、口が曲がる、物が持ち上げられない、持ち上げようとする、または持ち上げられない、歩行時にしゃくりあげる。

手足が完全に麻痺して動けなくなることもある。

感覚障害

四肢の感覚喪失または感覚消失で、痛みや温冷刺激に対する感受性の喪失が最も顕著である。

しびれ、痛み、灼熱感、ピンや針を伴うこともある。

脳神経障害の症状

脳神経の障害は多岐にわたるが、一般的な症状は以下の通りである：

眼瞼下垂、下向きや外向きに目を細める、ろれつが回らない、複視。

口角下垂、エラ漏れ、浅い鼻唇溝。

難聴、耳鳴り、めまい。

失語症

主に話す能力、理解する能力、表現する能力が障害され、一般的な症状は以下の通りである。

他人の言うことは理解できるが、自分自身を表現できない。

他人の言っていることが理解できないだけでなく、自分が何を言っているのかもわからない。

物を見て何に使うかわかるが、名前がつけられない。

構音障害

発声困難、不明瞭な話し方などで現れる。

嚥下障害

食事がしにくい、飲み物を飲むときにのどに詰まる、ひどい場合は食事ができないこともある。

自律神経障害

排尿・排便の困難や努力、排尿・排便のコントロールができない、自力で排泄できないなど。

認知機能障害

記憶力の低下、不注意、新しい知識の学習や技能の習得能力の低下、計算能力の低下、さらには血管性認知症の発症。

意識障害

さまざまな程度の意識障害として現れるが、一般的なものは以下のようなものである。

眠気：時々自動的に眠りに落ちるが、覚醒することができ、正常な意識で目覚め、刺激を止めても眠り続ける。

眠気：眠りが深く、目覚めにくい。

せん妄：混乱した無秩序な行動、集中力の欠如。

昏睡：深い睡眠状態に入り、自分で動くことができず、痛みや音などの外部刺激に反応しない。

合併症

脳浮腫、脳ヘルニア

最も一般的な合併症で、梗塞部位とその周囲の脳組織が腫れて脳容積が増加する。

初期症状は吐き気、嘔吐、眠気、無反応。

重症の場合、呼吸不順や突然の呼吸停止、昏睡が起こることもある。

出血性変化

急性梗塞後の虚血部位の血管の血流の再確立によって生じる出血。

四肢の麻痺や意識障害など既存の症状の悪化によって現れる。

消化管出血

ストレス反応や抗血小板凝集薬使用による消化管粘膜の損傷、出血、潰瘍。

黒いタール状の便やコーヒー色の液体の嘔吐などの症状がみられる。

二次性てんかん

脳組織の損傷により、神経細胞の突発的な異常放電が起こり、てんかんを発症することがある。

全身けいれん、無呼吸、顔や唇のチアノーゼ、口から泡を吹くなどの症状が現れます。

感染症

麻痺による長期臥床、嚥下障害、誤嚥、弱い咳、排尿障害、不十分な洗浄などにより、肺、尿路、皮膚の感染症が起こることがある。

発熱、咳、痰、尿の濁り、発疹、膿疱などの症状が現れる。

下肢深部静脈血栓症／肺塞栓症

下肢静脈血栓症は、四肢の麻痺や長期臥床により発症します。

症状は四肢の腫脹、やや高い局所皮膚温、重症例では四肢の遠位壊死である。

血栓の脱落は肺塞栓症を引き起こし、呼吸困難、チアノーゼ、咳嗽、喀血を引き起こし、生命を脅かすことがある。

診察

内科

脳神経外科

脱力感、しびれ、言語障害などの症状には、神経外科の受診をお勧めします。 神経内科やインターベンショナル・ラジオロジーに相談することもある。

救急科

意識障害、発作、呼吸困難などの症状がある場合は、できるだけ早く救急外来を受診するか、救急ダイヤル120に連絡することをお勧めします。

診療の準備

受診の準備：受付、書類の準備、よくあるトラブル

受診のコツ

医師により詳しい情報を伝えられるよう、症状や期間などを記録しておくようにしましょう。

血圧や血糖値を毎日測定し、記録する習慣があれば、その記録を医師に提出することができる。

移動に支障がある患者や容態が急変する患者は、家族に付き添ってもらい、車や自転車での受診は避けるべきである。

準備チェックリスト

特に、症状の発現時間、特別なパフォーマンスなどに注意する必要がある。

頭痛、めまい、吐き気、嘔吐はないか？

手足の脱力感やしびれはないか？

言語障害はないか、言葉が不明瞭ではないか。

水をのどに詰まらせたり、失禁はないか？

眠気、嗜眠、昏睡はないか？

家族の中に脳梗塞や脳出血などの脳血管疾患を患った人はいないか。

高血圧、高脂血症、糖尿病、心房細動、冠動脈性心疾患、血液疾患、腫瘍、免疫系疾患がないか。

高塩分、高糖分、高脂肪食、肥満、運動不足はないか？

長期の喫煙歴、飲酒歴はないか。

過去6ヵ月間の検査結果で、医師に持参できるもの

臨床検査：血液生化学、肝機能、腎機能、凝固検査一式。

画像検査：頭部CT、頭部MRI。

その他の検査：経食道心エコー、経頭蓋ドップラー超音波、血管造影、心電図など。

過去3ヵ月以内の投薬、あれば箱またはパッケージを持参のこと。

血圧降下薬：ニフェジピン、カプトプリル、ベラパミル。

血糖降下薬：メトホルミン、インスリン、グリベンクラミド。

脂質調整薬：アトルバスタチン、シンバスタチン、プロブコール、ベンザフィブラート。

抗血小板凝集薬：アスピリン、テグレトール、クロピドグレル。

抗凝固薬：ワルファリン、リバーロキサバン。

その他：シルデナフィル（バイアグラ）、タクロリムス。

診断

診断は以下に基づいて行われる

病歴

脳血管障害の家族歴。

高血圧、高脂血症、糖尿病、心房細動、冠動脈疾患、血液疾患、腫瘍、免疫系疾患などの基礎疾患がある。

高塩分、高糖分、高脂肪食、肥満、運動不足。

長期の喫煙または飲酒歴がある。

臨床症状

頭痛、嘔吐、四肢脱力、感覚障害、言語・嚥下障害、意識障害など。

臨床検査

主な項目：血糖、血中脂質、ホモシステイン、凝固など。

検査目的：基礎疾患の有無、病気の原因、全身状態などを調べる。

注意事項：項目によっては空腹時の検査や定期的な見直しが必要。

画像検査

大動脈の狭窄・閉塞の検出、側副血行の評価、微小塞栓のモニタリング、脳循環状態の評価などを行う。

動脈硬化性プラーク、血管の狭窄や閉塞を示すことができる。

超音波検査は経済的で簡便、非侵襲的で再現性が高いが、精度は検査者の経験に大きく影響される。

心臓の構造を明瞭に描出できるため、心房や心室の塞栓、卵円孔開存、その他の病変の有無を判断することができる。

超音波プローブを食道に挿入し、心臓の後方から深部構造を至近距離で探りますので、胸壁や肺のガスなどの干渉を避けることができます。 画像がより鮮明で、結果の信頼性も高い。

注：咽頭や食道に重度の炎症、潰瘍、空間を占有する病変のある患者はこの検査を受けることができない。

MRIは脳の様々な部位、特に急性期の虚血や梗塞を見つけることができ、発症から数時間以内に病変部位を示すことができ、病変の検出率はCT検査よりも優れている[10]。

MRAは血流の方向を動的に表示することができ、側副循環の表示に対してより直感的である。

注意事項

プレーンCTは脳梗塞と脳出血を速やかに鑑別する。

CTAは血管内腔の大きさ、形態、血流、壁などの特徴を示すことができ、血管と周囲組織との関係も明瞭に観察できる。

注意事項

心電図検査

心電図は心房細動の診断を確定するための主要な検査のひとつである。 心電図検査は、患者の発症に心房細動が関与している疑いがある場合には必ず行うべきである。

心房細動の特異的な徴候は、正常なP波が消失し、それに代わって大きさや形態の異なる心房細動波（f波）が350〜600拍/分までの頻度で出現することである。 QRS波のクラスターのリズムは完全に不規則であり、その結果、R-R間隔が絶対的に不規則になる。

注意：定期的な心電図検査で異常が認められない場合は、24時間外来心電図モニター（ホルター）が必要となることもある。

鑑別診断

脳出血

類似点：どちらも頭痛、嘔吐、意識障害などを伴う。

相違点：脳出血の方が発症が早く、症状は数分から数時間でピークに達する。 意識障害はより一般的で重篤であり、CTでは脳実質に高密度病変を認め、脳脊髄液は血性であることもあり、血圧は著明に上昇する。

頭蓋内腔占拠性病変

類似点：頭痛、めまい、片側の手足の脱力など。

相違点：頭蓋内腔占拠性病変は脳腫瘍や嚢胞に多く、急性の発作を起こすこともあるが、慢性的、進行性に発症する傾向がある。

多発性硬化症

類似点：両者とも手足の脱力、しびれ、顔面神経麻痺などを呈することがある。

相違点：多発性硬化症は中年女性に多く、症状は再発と寛解を繰り返す。頭部MRIの病変は主に白質病変で、視神経や脊髄の病変を伴うこともある。 脳脊髄液中に特殊な抗体や免疫複合体が検出されることがある。

治療

治療の目的：脳への血液供給を改善し、脳虚血の症状を改善・緩和し、合併症を積極的に予防・治療し、再発を予防する。

治療原則：急性期は静脈血栓溶解療法と手術が、回復期は薬物療法とリハビリテーションが治療の中心となる。

一般的治療

安静、心電図モニター、意識、瞳孔、脈拍、呼吸、血圧の変化を注意深く観察する。

昏睡や呼吸困難が生じた場合は、適時酸素吸入、気管挿管、人工呼吸器補助換気を行う。

嘔吐がある場合は飲食を中断する。

嚥下障害がある場合は、経鼻栄養チューブや静脈路から栄養補給を行う。

無理な排便や咳は避ける。排便が困難な場合は、下剤を投与して便を緩める。

褥瘡を予防するために、皮膚を清潔に保ち、定期的に寝返りを打ち、圧迫を受けやすい部位にはエアクッションや柔らかいクッションを使用する。

下肢の深部静脈血栓症を予防するために、長めの圧迫ストッキングや空気圧迫装置を使用する。

発熱時には、鼠径部、脇の下、頸部に氷嚢を置いたり、冷却ベッドや冷たいマットレスを使用したりして、物理的冷却を補う。

薬物療法

静脈内血栓溶解療法

薬物療法の目的：静脈内血栓溶解療法は、現在、血流を回復させるための最も重要な手段である [10] 。

一般的な薬剤はアルテプラーゼ（rt-PA）である。

注意事項：

抗血小板凝集療法

薬物療法の目的：新たな血栓形成を予防し、血管内血栓の増殖と拡大を防ぎ、再発のリスクを軽減する。

一般的な薬剤：アスピリン、クロピドグレル。

注意事項：

脂質低下薬

治療目的：血中脂質の調整、アテローム性動脈硬化プラークの安定化、プラーク剥離リスクの軽減。

よく使用される薬剤：スタチン系薬剤（ロスバスタチン、ロバスタチンなど）、ニコチン酸系薬剤（ナイアシン、アシクロビルなど）、フィブラート系薬剤（フェノフィブラート、ベンザフィブラートなど）。

注意事項

神経保護療法

薬物療法の目的：脳微小循環の改善、脳障害の軽減。

よく使用される薬剤：ブタルビタール、エダラボンなど。

注意事項

その他の薬物治療

頭蓋内圧および脳浮腫の軽減：マンニトール、グリセロールフルクトース、フロセミドなどを用いて頭蓋内圧を軽減する。

抗凝固療法：心房細動の患者にはワルファリン、ダビガトラン、リバーロキサバン、アピキサバンなどを用いる。

基礎疾患の治療：高血圧症患者にはラベタロール、ニカルジピン、ニフェジピン、糖尿病患者にはインスリン、自己免疫疾患患者にはプレドニン、デキサメタゾン、免疫グロブリンが有効である。

手術

脳梗塞に対する手術

重度の脳浮腫、頭蓋内圧亢進、脳ヘルニアの患者に対しては、手術によって脳占拠作用を逆転させ、脳組織の変位を減少させ、頭蓋内圧を低下させ、脳灌流圧を改善することで、さらなる脳損傷を防ぐことができる。

一般的に用いられる手術法には、デブリードマン減圧術、血液透析、内部減圧術などがある。

注意事項

心房細動の外科的治療

外科的治療は、薬物療法が不良または不耐容で、心臓に重大な症状がある患者に対して行われる。

一般的に用いられる外科的治療としては、ラジオ波焼灼術、メイズ手術、経皮的左耳介遮断術などがある。

リハビリテーション治療

従来の脳梗塞患者に対する治療の原則と方法と同様に、病態が安定した後に生じる機能障害に応じて個別のリハビリテーションプログラムを作成する。

運動療法

寝たきり期間中、セラピストの補助のもとで上肢・下肢を我慢できる範囲で動かすことで、筋萎縮を防ぎ、筋肉の緊張やこわばりを避け、関節の可動域を維持する。一定の運動能力がある場合は、セラピストの指導のもと、寝返り、起き上がり、座位保持、立ち上がり、歩行などを行う。

皮膚や関節に触ったり、氷と温水で温度を交互に刺激したり、揉んだり、体重をかけたりする。

深呼吸、風船吹き、咳、腹式呼吸などの運動を行う。

食べる姿勢を変えたり、食べ物の性質を調整したりして、少量の食べ物を飲み込むなどの訓練により、嚥下障害を緩和する。

聴く、話す、読む、書く、などの動作が正しくできるように訓練し、発音の明瞭さと流暢さを向上させる。

数字を覚えたり、計算や推論の問題を解くことで、患者の記憶力、計算力、思考力を鍛える。

着替え、起き上がり、食事、洗濯、尿や便の処理など、日常生活における実践的な動作訓練。

バイオフィードバック、神経筋電気刺激療法による筋力と運動機能の回復。

漢方治療

従来の脳梗塞患者に対する治療の原則と方法と同様、清熱解鬱、解毒通絡、解痰通腸、覚醒開脳などの原則に基づいて行われることが多い [12] 。

薬物療法としては、瀉痰湯、羚羊角湯、天麻鈎子湯、大承気湯、血栓止血剤、安宮牛黄丸、牛黄清心丸などが用いられる。

鍼、灸、推拿でも治療できる。

予後

予後

急性多発性脳梗塞の予後は、単発性脳梗塞の予後よりも悪く、脳梗塞の再発・再燃のリスクが高い。

予後は、梗塞巣の数ではなく、主に梗塞巣の大きさと位置に依存する。

腫瘍、重篤な血液疾患、自己免疫疾患などの基礎疾患も予後に影響する。

危険性。

手足の麻痺、認知障害、言語障害、尿失禁、便失禁は患者のQOLに深刻な影響を及ぼす。

意識障害を呈する患者は長期的に改善しないことがあり、植物状態になる者もいる。

重度かつ不可逆的な障害は、大きな心理的障壁をもたらし、精神疾患を引き起こし、家族や社会の負担を増大させる。

日常管理

日常管理

食事管理

十分な栄養と適切な体重を確保するために、合理的な栄養摂取ができるよう、さまざまな食品を選択し、バランスの取れた食事をする。

蒸す、茹でる、混ぜる、湯通しする、煮るなど、消化吸収のよい塩分や油分の少ない調理法を用いる。

野菜、果物、全粒穀物を多く摂る。 野菜は調理時間を短くするか、冷やしてもよい。

塩漬け肉、塩漬け野菜など、塩分を多く含む食品は避ける。

唐辛子、カレー、コーヒー、濃いお茶など、辛くて刺激の強い食べ物や飲み物は避ける。

嚥下障害のある人は、医師の処方する食事療法に従って、ピューレ状やペースト状の食品を摂取する必要がある。

喫煙と飲酒はやめましょう。

生活管理

適切な運動は、病気が安定した後に医師の指導の下で行うことができます。

血圧、血糖、血中脂質、凝固などの指標は、理想的な範囲になるように厳密に管理する。

労作を避け、休養をとる。

過度の感情の起伏による血圧の変動は脳虚血を悪化させるので避ける。

心理的サポート

患者自身が不安を軽減し、安定した前向きで楽観的な精神状態を維持するように努め、病気を克服する自信を確立することが病気の回復に役立つ。

家族は患者をもっと気遣い、患者とのコミュニケーションや交流を増やすべきである。

必要であれば、専門の心理療法士の助けを借りる。

病気のモニタリング

意識状態、筋力低下、感覚障害などの症状の変化を日常的に観察する。

血圧、血中脂質、血糖、凝固のモニタリングとコントロールを行う。

治療中に消化管出血が起こることがあるので、腹痛や暗色便の有無を観察する。

経過観察

治療計画を調整するため、医師の指示に従って定期的な経過観察を行う。

主な検査項目は、血中脂質、血糖、ホモシステインなど、経頭蓋ドップラー超音波検査、経食道心エコー検査、頭蓋磁気共鳴画像検査などである。

予防

多発性脳梗塞患者も脳卒中予防の原則に従う [16] 。

発症していない患者に対しては

多発性脳梗塞を避けるために、基礎疾患を積極的にコントロールする。

禁煙、禁酒、規則正しい仕事と休養、睡眠の確保、運動の強化。

日常の食事の種類を多様化し、減塩、低脂肪、糖質制限に注意する。

肥満や過体重の人は減量すること。

すでに発症している人

上記の予防法を基本に、薬物療法、手術療法などで再発を防ぐ。

よく使われる薬：アスピリン、クロピドグレル、アトルバスタチン、ワルファリンなど。

外科的介入：血管形成術、ステント留置術、頸動脈内膜剥離術など。