腰椎椎間板ヘルニアは臨床で非常によく見られる疾患ですが.治療手段の選択.手術の時期.手術適応.手術方法など.それに関連する問題には大きな論争があり.今日はどのような腰椎椎間板ヘルニア患者に手術治療が必要かについてお話ししましょう。 腰椎椎間板ヘルニアは.椎間板が正常な椎間板境界範囲を超えて転位し.神経を圧迫して.痛み.脱力感.筋肉関節の麻痺.皮膚分節の感覚分布異常などを生じる疾患です。 腰痛と腰椎椎間板ヘルニアだけでは腰椎椎間板ヘルニアとは言えません。 腰椎椎間板ヘルニア性神経根症のほとんどの人は.治療の有無にかかわらず改善します。 椎間板ヘルニアの組織は通常.時間の経過とともに萎縮/分解します。 多くの研究で.椎間板ヘルニアが小さくなるにつれて.臨床機能が徐々に改善することが示されています。 1.椎間板ヘルニアと腰椎椎間板ヘルニアは同じものですか？ 誤り 椎間板ヘルニアとは.椎間板の線維性環状組織が破裂し.髄核組織が破裂部から後方または脊柱管に突出（または脱出）した椎間板のことです。 これは単なる病理学的変化であり.画像所見である。 病気ではありません。 さらに.これらのボランティアにおける椎間板ヘルニアの存在と.その後の腰痛の有無や期間との間に相関関係がないことを発見した長期追跡調査もある。 一方.腰椎椎間板ヘルニアは.腰椎椎間板ヘルニアによって隣接する脊髄神経根が刺激または圧迫され.腰痛.しびれ.片方または両方の下肢の痛みなど.さまざまな症状が現れる臨床症候群である。 McCulloch教授が提唱した診断基準は.①下肢痛が腰部痛より強く.主に坐骨神経または大腿神経支配領域に限局している.②皮膚感覚異常がある.③直立挙上テストが陽性で.その角度が正常の50％以下である.または直立挙上テストの健側が陽性である.④筋萎縮.脱力.痛覚過敏.腱反射の4項目のうち2項目がある.⑤画像所見が臨床像と一致する.というもので.現在に至っている。 (v) 画像所見が臨床所見と一致する。 上記の診断基準と腰椎椎間板ヘルニアの病理学的特徴によれば.腰椎椎間板ヘルニアは.腰椎椎間板ヘルニアの病理学的変化（画像所見）だけでなく.対応する神経構造の損傷という臨床所見と.放射線性分布の特徴を持つ痛みやしびれがなければならない。 従って.画像上明らかな腰椎椎間板ヘルニアがあり.腰部.臀部.大腿部などに局所痛があっても.神経が放射状に分布するパターンがなければ.腰椎椎間板ヘルニアの診断は疑わしい。 2.腰椎椎間板ヘルニアの検査はCTがいい？ 誤ったMRIは.診断精度と偽陽性率の面でCT検査よりも優れており.非侵襲的で多次元的で放射線がない。 したがって.腰椎椎間板ヘルニアと診断され.それに対応する病歴があり.理学所見が陽性である患者には.画像検査の方法としてMRIが優先され.CT.脊髄造影.CT脊髄造影はその代替となります。 3.腰椎椎間板ヘルニアの保存療法では安静にしていなければならないのですか？ 誤り 急性腰痛の患者さんには.日常生活を維持するのに比べ.ベッド上安静が推奨され.得られる利益（痛み.機能的リハビリ）は少なく.腰椎椎間板ヘルニアの患者さんでは.活動性を維持するのに比べ.ベッド上安静の差はほとんどありません。 上記に同意する文献は多数あり.厳密なベッド上安静を提唱する研究はほとんど報告されていない。 ベッド上安静が必要でないことは明らかであり.歩行が困難なほどの疼痛や機能障害がなければ.人為的に活動を制限し.厳格にベッド上安静を要求する必要はない。 4.腰椎椎間板ヘルニアの治療に強化脊髄造影ガイド下硬膜外ホルモン注射（ESI）は必要か？ はい。薬物療法に比べ.経椎間板ESIは有用性が高く.短期的な疼痛コントロールに有効で.ほとんどの腰椎椎間板ヘルニア患者の臨床機能予後を改善します。 さらに.腰椎椎間板ヘルニアのタイプが異なっても.ESIの予後に統計学的な有意差はない。 5.症候性腰椎椎間板ヘルニアは保存的治療が望ましいか？ はい.腰椎椎間板ヘルニアはある程度自己限定的であり.症状の軽い患者さんであれば.手術でも保存的治療でも機能改善が期待できますし.保存的治療であれば手術のリスクを避けることができます。 神経根圧迫や神経学的機能障害の陽性徴候があり.椎間板ヘルニアが臨床症状と一致していることが画像で確認でき.症状が6週間以上持続するradicular painに対しては.手術は非手術よりも有効である。 なお.精神的うつ病を合併している患者の場合.手術治療後の機能予後はより不良で悪化する。 6.腰椎椎間板ヘルニアの手術は早ければ早いほどいいのか？ いいえ.腰椎椎間板ヘルニアの症状が長引けば長引くほど.手術治療であろうと非手術治療であろうと.最終的な治療結果は悪くなりますが.治療前の罹病期間とは関係ありません。 腰椎椎間板ヘルニア性神経根症で.手術による治療が必要なほど症状が重い患者には.6ヵ月以内の手術が推奨される。 利用可能なエビデンスによると.早期に外科的介入（6ヵ月～1年）を行った患者の方が.術後の回復が早く.長期的な神経学的予後も良好であることが示唆されている。 したがって.患者も整形外科医も.腰椎椎間板ヘルニアの治療には.手術であれ非手術であれ.早期の介入が必要であることを認識すべきである。 7.椎間孔鏡検査の効果は.従来の手術よりも必ずしも優れているのでしょうか？ いいえ。厳密に適応を選択した患者に対しては.椎間板鏡検査は開腹椎間板手術と同じ結果を得ることができます。 椎間板鏡検査を除いては.経皮的椎間板摘出術と従来の開椎間板摘出術との間に.結果に有意差はない。 さらに.腰椎椎間板ヘルニア性神経根症に対する内側滑膜切除術が機能的予後を改善するという臨床的証拠はない。 8.特定の腰椎椎間板ヘルニア性神経根症患者に脊椎固定術は必要か？ いいえ。核出術後1年以内に仕事に復帰した患者の70％とは対照的に.固定術後1年以内に仕事に復帰した患者は45％に過ぎません。 6～7年後の成績は.核出術よりも固定術の方がいくらか良いが.固定術の難しさや合併症も相まって.両者の差は大きくない。 若い患者には.固定術を考慮してもよい。 9.小さな髄核ヘルニア-線維輪裂傷の患者には.手術の方がよいのでしょうか？ はい。エビデンスレベルIの研究では.術中所見が最終的な転帰に最も密接に関係していることが確認されています。 小さな髄核-線維性環状ヘルニアの患者は.最も良い転帰を示し.再発率（1％）.再手術率（1％）が最も低かった。 髄核ヘルニアと無傷の線維性環状膜を有する患者は.再発率と再手術率がそれぞれ10％と5％で.次に良好な転帰を示した。 髄核が突出し.環状線維が大きい患者の転帰は悪く.再発率は27％.再手術率は21％であり.髄核の破裂がなく.環状線維が無傷の患者の転帰は最も悪かった。 10.腰椎除圧術後にグルココルチコイドやフェンタニルを投与することは.患者の術後疼痛を改善するか？ いいえ。グルココルチコイドおよび/またはフェンタニルを服用している患者では.術後短期間では腰痛痛に有意な改善が見られますが.術後1年では.グルココルチコイドを服用していない患者との間で下肢痛の改善度に統計学的有意差はありません。 したがって.腰椎除圧術後にグルココルチコイドやフェンタニルを投与することは.長期的に患者の術後疼痛を改善するためには推奨されない。