腰椎椎間板ヘルニア治療の進歩 I. 腰椎椎間板ヘルニアに対する従来の手術の有効性 1.古典的腰椎椎間板ヘルニア摘出術の長期有効性の評価 頼光らは.古典的腰椎椎間板ヘルニア摘出術を10年以上施行した患者を対象に.直接診察またはアンケートによるJOAスコアを用いた系統的レビューを行い.術後の残存腰痛や椎間板ヘルニアの再発に関する術後問題を分析した。 術後結果 JOAスコアの平均改善率は73.5±21.7％であり.74.6％の患者に腰痛が残存し.重度の腰痛は12.7％にとどまった。 重度の腰痛を呈した患者の大多数は.手術時の年齢が35歳未満であり.術前に進行性の椎間板変性があった [1] 。 Loupasisらは.腰椎椎間板ヘルニアの患者109人をレトロスペクティブに分析し.腰痛と下肢痛の軽減.手術効果に対する満足度.術後の鎮痛薬の必要性.可動性.労働能力.再手術などの追跡調査を行った。 最終フォローアップでは.患者の64％が手術の効果に満足し.平均ODIスコアは18.9であった。初回手術を受けた101人のうち28％は.依然として腰痛と下肢痛が著明であった。 手術の結果については.患者の65％が非常に満足.29％が満足.6％が不満であった。 重労働.特に農業.低学歴などの因子は.良好な転帰の否定的な指標であることが分析から判明した。 術前にこれらの指標を用いることで.長期予後不良のリスクが高い患者を推定することができる [2] 。 Dvorakらは.腰椎椎間板ヘルニアの一次手術を受けた患者575人のレトロスペクティブ分析を行い.そのうち371人（術後4～17年）の追跡調査を行った。255人（70％）が依然として腰痛を有し.83人（23％）が持続性の強い痛みを有していた。 3]. 中国では.Hou Shuxunらが髄核除去後の腰椎椎間板ヘルニア患者の長期有効性を研究した。 髄核摘出術（開窓法.半椎間板切除術.椎弓全摘出術）を受けた腰椎椎間板ヘルニア患者1000人のうち104人を追跡調査し.患者の術後の症状緩和.仕事への復帰.手術に対する満足度をアンケート回答によって分析し.手術前後の腰椎の棘突起間高さと安定性を.X線データがそのまま保存された患者と比較した。 3群における手術効果の優秀率はそれぞれ83.8％.77.3％.43.5％であり.平均復職期間と復職率はそれぞれ4.3ヵ月と84.6％.4.6ヵ月と86.4％.4.4ヵ月と77.8％であった。 開窓術群と半側椎弓切除術群の有効性は.全側椎弓切除術群よりも有意に優れていた。 開窓術群とヘミラミナープレート群との差は有意ではなかった。 術後9年目の腰椎椎体間高さの平均減少率は36％であったが.患者の大部分は局所不安定性を生じていなかった。 著者らは.腰椎椎間板ヘルニアに対する開窓法とヘミラミネクトミーによる髄核除去術は.長期的に良好な効果が得られると結論づけた。 髄核摘出後の椎間腔の高さの減少は.必ずしも椎間不安定性や神経根圧迫につながるわけではなく.髄核摘出は依然として腰椎椎間板ヘルニアの信頼できる有効な治療法である[4]。 Chen Bohuaらは.髄核摘出術を受けた腰椎椎間板ヘルニア患者273人の中・長期転帰をレトロスペクティブに分析し.その結果.術後中期の有効性は良好であったが.時間が延長するにつれて良好率は低下した。 著者らは.開腹による髄核除圧術は.半椎弓切除除圧術や全椎弓切除除圧術よりも優れていると結論づけた[5]。 Cauchoixらは.腰椎椎間板摘出術を受けた520人の患者を18年間追跡調査し.腰椎不安定症の発生率はわずか5.9%(31人)であることを明らかにした。 著者らは.腰椎椎間板摘出術後の腰椎不安定性の発生は比較的まれであり.初回手術時に固定術は必要ないと結論づけている [6]。Paduaらは.質問票.客観的スコア.パワーポジションX線を用いて150人の患者を分析し.画像診断の結果.脊椎不安定性は患者の20％（30人）に認められたが.症状は患者のわずか6％（9人）にしか認められなかった [7]。 このことは.古典的椎間板摘出術による初発腰椎椎間板ヘルニアの長期的有効性は満足のいくものであり.若年肉体労働者は古典的手術治療後も一定の再発率（特に術後に椎間板が高度に温存された患者）.残存腰痛.腰椎不安定性.精神障害.その他多くの問題を抱えていることを示している。 2.腰椎椎間板ヘルニア古典的な手術の固定による腰椎椎間板摘出術の長期的な有効性には一定の問題があるため.一部の学者は腰椎椎間板摘出術と同時に内固定術を行うか.内固定術を行わずに脊椎固定術を行うことを試みている。 このような手術の治療効果についてはまだ議論の余地がある。 竹島らは.腰椎椎間板ヘルニア患者96例を対象に.臨床効果と画像結果に関する前向き研究を行った。 そのうち45例が腰椎椎間板ヘルニア摘出術単独.51例が腰椎椎間板ヘルニア摘出術＋固定術であった。 臨床成績はJOA腰痛スコアを用いて評価した。 その結果.非固定術群の有効率は73％.固定術群の有効率は82％であり.有効性に有意差はなかった。 しかし.術後の腰痛軽減の程度は固定術群の方が有意であり.手術断端の腰椎椎間板ヘルニアの再発率は非固定術群で高かったが.固定術群では再発はなく.術中出血.手術時間.入院期間.入院費用は非固定術群の方が固定術群より有意に少なかった。 画像診断の結果.椎間腔の高さは.固定群.非固定群ともに経時的に減少しており.椎間腔の高さの変化と腰椎の可動性は臨床転帰とは関連していなかった [8] 。 腰椎椎間板摘出術後の固定術の是非については議論があるが.初回手術時に腰椎椎間板ヘルニアがあった患者には.固定術の適応はない。 腰椎椎間板ヘルニアに対する腰椎固定術は手術成績を改善しない。 Young博士は.腰椎椎間板ヘルニアの手術を受けた1005人の患者を平均8年間追跡した。 このうち450人は腰椎椎間板摘出術を伴う後方固定術を受け.555人は腰椎椎間板摘出術のみを受けた。 その結果.固定術群と非固定術群で優れた有効性の割合に差はなかった（それぞれ73％.82％）。 しかし.両群における坐骨神経痛の長期改善率はそれぞれ73％.48％であり.腰痛の長期改善率はそれぞれ68％.52％であった。 腰痛と坐骨神経痛の緩和において.固定術群は非固定術群より有意に優れていた。 このグループの症例には.isthmic fissure.slip.lateral convex congenital developmental anomalies small joint synapse degeneration.fracture.再発が含まれ.他の異常を合併した腰椎椎間板ヘルニアの場合.補助的な固定術が可能であることが示唆された [9] 。 Eieは腰椎椎間板ヘルニアの患者259人を追跡調査し.そのうち119人に単純腰椎椎間板摘出術を.68人に固定術を伴わない腰椎椎間板摘出術を施行した。 術後早期の転帰は両群で同様であり.満足度はそれぞれ89％と88％であった。 術後6〜7年の経過観察では.両群間に有効性に差はなかった。 疼痛緩和については.満足度は固定術群で85％であったのに対し.非固定術群では76％であり.非固定術群よりも良好であった。 腰椎椎間板摘出術単独群.腰椎椎間板摘出術と固定術群における痛みの再発率は.それぞれ27％.15％であった。 非癒合群における痛みの原因は.椎間板ヘルニアの再発（10％）.癒着または骨軟骨病変（17％）であった。 固定術群では.痛みの原因は.偽関節（9％）.腰椎椎間板ヘルニアの再発（3％）.その他の原因（3％）であった。このことから.固定術群の方が術後の残存腰痛を軽減できること.また.固定術は古典的な手術よりも複雑であり.それに伴う合併症もあることから.若年肉体労働者への使用が推奨されることが示唆される[10]。松永らの研究結果も同様の結論に達している[11]。 Donceelらは.経皮的髄核切除術126例.腰椎椎間板切除術および固定術286例.古典的腰椎椎間板切除術3544例を含む.腰椎椎間板ヘルニアの手術を受けた3956例の患者の職場復帰をレトロスペクティブに分析した。 古典的腰椎椎間板摘出術群または経皮的髄核切除術群の70％が術後12ヵ月以内に復職したが.固定術群では45％にとどまり.固定術を伴う腰椎椎間板摘出術は手術成績を改善しなかった[12]。 井上らは.腰椎椎間板ヘルニアに対して前方椎間板摘出術と固定術を受けた350人の患者の8.5年の追跡調査を報告し.94.3％が骨癒合を得た。 術後の脊髄造影により.前方椎間板摘出術が十分な神経除圧をもたらしたことが確認された。 良好な臨床転帰は.前方手術による椎間腔の高さの回復と椎体の正常なアライメントに関連していた。 著者らは.この外科的アプローチは.腰痛や坐骨神経痛のある若い肉体労働者や.脊椎が不安定な患者に適していると結論づけている [13] 。 Matsunagaらは.切開または経皮的腰椎椎間板摘出術(51例)または腰椎椎間板摘出術と固定術(29例)を受けた肉体労働者とスポーツ選手のグループを対象としたレトロスペクティブ研究を行い.腰椎椎間板摘出術のみの患者はより短期間で仕事に復帰できたが.腰椎椎間板摘出術のみの患者の22％が術前の活動レベルに復帰できなかったことを明らかにした。 術後1年での術前の仕事やスポーツへの復帰率は.腰椎椎間板摘出術単独群と腰椎椎間板摘出術および固定術群でそれぞれ54％.89％であった。 著者らは.肉体労働者やスポーツ選手には.腰椎椎間板摘出術に固定術を併用すべきであると結論づけた [11] 。 ほとんどの文献は.腰椎椎間板ヘルニアの外科的治療に脊椎固定術を加えると.術後の残存腰痛は軽減するが.手術成績は改善しないことを報告しており.初回の腰椎椎間板摘出術の際に固定術をルーチンに行うべきであることを支持する説得力のある医学的根拠はない。 若いスポーツ選手や肉体労働者.長節腰椎椎間板ヘルニアに重度の軸性疼痛を合併している場合.腰椎椎間板ヘルニアに他の異常を合併している場合には.固定術が選択肢として考慮されることがある。 腰椎椎間板ヘルニアに対する古典的な腰椎固定術の目的は.腰椎を安定させ.椎間板の再飛散を減少させることである。 T12/L1.L1/2高位腰椎椎間板ヘルニアは.胸腰椎接合部で椎間板の1つのセグメントを切除した後.生体力学的な理由から別のセグメントがヘルニアになりやすい。 (2)椎弓全摘術や滑膜切除術は.腰椎不安定症や腰椎分離症を引き起こしやすく.治療効果に影響を与えたり.椎間板ヘルニアの再発を誘発したりする可能性がある。 (3)腰部脊柱管狭窄症や腰椎椎間板ヘルニアは.椎間板を摘出する際.神経根管や中心管の狭窄因子を除去する必要があるため.脊柱後方構造が過度に損傷され.脊柱の安定性に影響を与える。 (4)滑膜切除術による極外側型腰椎椎間板ヘルニア(IV領域のヘルニア)は.術後.滑膜の片側が欠損し.セグメントの安定性に影響を与える。 (5) 腰椎椎間板ヘルニアと腰仙椎発育変形を合併している場合.腰椎下部の元々変形していた椎骨の応力変化により.L5/S1椎間板ヘルニアが発生し.元椎間板ヘルニアが再び突出したり.別の椎間板ヘルニアが発生しやすい。 (6)腰椎椎間板ヘルニアの再手術.腰椎後部の構造損傷に対する再手術は.脊椎の安定性に影響を与え.別の椎間板ヘルニアが発生する可能性がある[14]。 低侵襲治療の進歩1.椎間板内電気温熱療法（intradiscalelectrothermaltherapy.IDET）：その原理は.熱によってコラーゲン組織を固化させ.環状線維症や肉芽組織の病変を凝固させ.痛み受容体の病変を不活性化させて痛みの感覚伝達を防ぐことである。 この方法は.椎間板内破裂型の椎間板性腰痛で.6ヶ月以上持続し.保存的治療が無効で.直立挙上テストが陰性で.MRIで神経根の圧迫が見られず.椎間板造影で痛みの増悪が認められる場合に適している。 2.経皮的化学的核分裂化学的核分裂：1964年.Smithは初めてパパイヤ豆腐プロテアーゼを腰椎椎間板ヘルニアの臨床治療に使用した。 腰のしびれは化学的核分裂の最も一般的な副作用であり.最も重篤な合併症はプロテアーゼが誤って脊柱管に注入されたことによる麻痺である。 3.経皮的穿刺オゾン注入（最小侵襲的酸素オゾン療法）：海外の大規模なサンプルデータの統計によると.椎間板ヘルニアの経皮的穿刺オゾン注入治療の総有効率は68％～80％である。 BocciVらは.腰椎椎間板ヘルニアのオゾン治療の鎮痛メカニズムは.脊髄損傷受容体繊維を抑制し.身体の抗傷害システムを活性化することであると考えている。 腰椎椎間板ヘルニア鎮痛のオゾン治療のメカニズムは.脊髄損傷受容体線維を抑制し.身体の抗傷害システムを活性化し.抑制性介在ニューロンを刺激してエンケファリンを放出させることである。 オゾンを通して.髄核細胞の変性.壊死.マトリックスの線維化.髄核の構造が破壊されるように.髄核の体積が減少し.固体収縮.神経根の圧力を緩和する。 4.経皮的腰椎椎間板ヘルニア摘出術（PLD）1975年土方斯初報告以来。 経皮的手動腰椎椎間板摘出術（PLD）と経皮的自動腰椎椎間板摘出術（APLD）がある。 椎間板後外側アプローチから椎間板内に進入し.ドリルで穴を開け.環状線維に窓を開けることで髄核の一部を除去し.椎間板内の圧力を下げ.椎間板周囲の神経根や末梢の痛覚受容器への刺激を和らげ.治療目的を達成するものである。 1985年.OnikG [13]は.切断.洗浄.吸引を備えた空気圧式自動抽出器を開発し.PLDをAPLDに改良した。治療のメカニズムは.髄核の一部を切断・吸引し.椎間板内の圧力を減少させ.椎間板の神経根や末梢痛受容器への刺激を緩和することである。 刺激。 適応は狭く.単純で急性の腰椎椎間板ヘルニアの治療にのみ適している。 DegobbisAらは.APLDが506例の腰椎椎間板ヘルニアを治療し.満足のいく結果を得たと報告しており.従来の腰椎椎間板摘出手術に比べ.入院期間が短く.手術リスクが小さく.手術が失敗しても従来の手術のような合併症はない。 5.後方微小内視鏡下腰椎椎間板摘出術（MED） 1997年以降.SmithMらが腰椎椎間板ヘルニアに対する後方微小内視鏡下腰椎椎間板摘出術の適用を初めて報告した。 MEDは.従来の開腹椎間板摘出術と内視鏡技術を組み合わせた新しい低侵襲手術である。 内視鏡ディスプレイシステムの助けを借りて.術者は硬膜嚢.神経根.椎間板ヘルニアの関係を明確に理解することができ.神経根と硬膜嚢の損傷を避け.出血を完全に止めながら.神経根の圧迫を完全に解決することができます。 この手術は脊椎の生体力学的構造に影響を与えることなく.脊椎の中後方構造を完全に保存することができ.脊椎すべり症や腰痛などの術後合併症の発生率を大幅に減少させることができます。 この手術システムにより.腰椎椎間板摘出術.椎弓切除術.内側小顔切除術.孔形成術.外側窩減圧術などの手術が完了します。 同時に.腰部脊柱管狭窄症や神経根管狭窄症も補助器具の助けを借りて解決することができます。 従来の手術と比べて.MEDは外傷が少なく.回復が早く.手術と入院時間が短く.総合医療費が安く.手術適応が広いという利点がある。 6.経皮的レーザー椎間板減圧術（percutaneouslaserdiscdecompression.PLDD） PLDDは経皮的椎間板摘出術を基礎として開発された。 PLDDの原理は.レーザーパルスを使って髄核組織を蒸発させ.椎間板組織が引っ込まなくなるまで焼くことで.椎間板内部の圧力を下げ.椎間板組織が神経根や脊髄に与える圧力や刺激を緩和し.治療目的を達成することである。1987年.Choyらは腰椎椎間板ヘルニアのレーザー治療が満足のいく結果を得たことを初めて報告した。 この手術は.外傷が少ない.出血が少ない.回復が早い.脊椎の安定性を損なわないなどの利点があります。 6.経皮的内視鏡レーザー椎間板切除術は脊柱管狭窄.神経管狭窄.骨棘.滑膜肥大と凝集を改善することができず.手術適応に一定の限界がある。 7.全内視鏡腰椎椎間板摘出術RuettenSらは.全内視鏡腰椎椎間板摘出術と伝統的な低侵襲手術を比較し.その結果.2つの手術方法の治療成績は似ており.全内視鏡腰椎椎間板摘出術の腰痛.術後合併症.外傷.回復時間は明らかな利点があることを示した。RuettenSらは.463例の極外側腰椎椎間板ヘルニア患者に全内視鏡腰椎椎間板摘出術を実施した。 RuettenSらは.極端な外側腰椎椎間板ヘルニア患者463例に全内視鏡下髄核摘出術を実施し.その結果.81％の患者は腰痛の症状が消失し.14％の患者は時々痛みがあり.症状が悪化した患者はいなかった。 内視鏡的椎間板髄核全摘出術には明らかな利点があり.外傷が少なく.合併症が少なく.回復が早い。 内視鏡的椎間板全摘出術は.既存の低侵襲治療法の中でも明らかな利点がある。 内視鏡による椎間板全摘出の利点は.切開創が小さいこと.組織への損傷が少ないこと.術野の照明が良好であること.手術が容易であること.脊柱の安定した構造を破壊することで神経根の圧迫をより完全に解消できること.神経根や硬膜嚢への損傷を回避できること.術後の患者の回復が早いことなどが挙げられます。 髄核除去術は.臨床的には明確な手術適応があり.患者は一般的に50歳以下であると考えられている。 手術の相対的禁忌には.間欠性跛行.典型的な腰部脊柱管狭窄症の症状.身体所見と一致しない症状.CT.MRIで確認された発育性.退行性.増殖性の脊柱管狭窄症.重度の石灰化.骨化などがある。 低侵襲手術と従来手術の有効性の比較 1.術直後の有効性の比較（Immediateoutcome） 手術出血量.入院期間.術後3日間の腰痛のVASスコアに有意差はなかったが.低侵襲手術は手術時間を効果的に短縮することができた。 低侵襲手術は術後の回復時間を大幅に短縮する。 通常の仕事への早期復帰が容易になる。 2.短期的な手術効果（Short-termoutcome） Thomeらの報告によると.短期（6ヶ月）のSF-36スコアでは.低侵襲手術と従来の手術の間に差はなく.1年後の腰部痛と下肢痛VASにも差はなかった。Carrageeの報告によると.低侵襲手術の術後1年の腰部痛.下肢痛VAS.Oswestryスコアは.従来の手術よりも良好であったが.術後は従来の手術よりも良好であった。 Carrageeは.術後1年では低侵襲手術が従来手術より優れていたが.2年後の追跡調査では有意差はみられなかったと報告している。 長期成績 2つの手術の長期成績を比較した高水準の文献はない。 エビデンスレベル4の論文がいくつかあるが.低侵襲手術は従来の手術(19～36%)に比べて.不良転帰(FairとPoor)の割合が有意に低い(7～16%)と報告している。 4.腰椎椎間板ヘルニアの再発(Recurrentdischerniation) エビデンスレベル2の1つの論文では.術後の再発率に両者の差はないと報告しているが.追跡期間が短い(2年未満)。 エビデンスレベル3の1つの文献では.術後2年目の椎間板再発が増加傾向にあると報告している（18％ vs 9％）。 残りの4つのレベルの文献では.低侵襲手術の再発率は6～18％であったのに対し.従来の手術ではわずか2～9％であった。 低侵襲手術の再発率は従来型手術よりも有意に高く.2年以上の追跡調査結果も同様にこれらの所見を支持している。 結論：低侵襲手術は.手術時間を短縮し.早期職場復帰を容易にするのに有効である。 しかし.術後短期間の追跡調査では.従来の手術と比較して転帰に差はなかった。 低侵襲手術の再発率は.従来の手術よりも有意に高いことが.より多くのエビデンスによって確認された。 しかし.全体としてグレードの高い文献は少ない。 第四に.腰椎椎間板ヘルニア再発に対する手術効果 腰椎椎間板ヘルニア再発に対する腰椎椎間板再切除術と脊椎固定術を併用した腰椎椎間板再切除術の効果に関する比較研究はない。 現在得られている報告のほとんどは.腰椎椎間板再切除術または腰椎椎間板再切除術に脊椎固定術を併用した再発患者に関するものであり.その有効性は千差万別である。 Sukらは.腰椎椎間板ヘルニア再発患者に対する腰椎椎間板再切除術の有効性は.一次手術の有効性と同様であったと報告している [17]。Cinottiらは.腰椎椎間板ヘルニア再発患者26人に対する腰椎椎間板再切除術の有効性は85％であり.職場復帰率は81％であったと報告している [18]。 腰椎椎間板ヘルニアを再発した89人の患者を含むこのグループでは.二次手術の成績は69％であった。 これらの報告は.再発腰椎椎間板ヘルニアに対する再手術の有効性は.初回手術のそれとほぼ同等であることを示唆している。 Glassmanらは.二次除圧術と固定術を受けた再発性腰椎椎間板ヘルニアの患者グループについて.SF-36スケールを用いた前向き研究を行い.患者の四肢機能.社会活動.疼痛が術後1年で有意に改善したことを報告している。 Chitnavisらもまた.50人の腰椎椎間板ヘルニア再発患者グループについて報告しており.この患者グループは全員腰痛または脊椎不安定性の徴候があり.後方除圧術と椎間固定術を受けた。 その結果.90％の患者が効果に非常に満足し.椎体間固定術の実施率は95％であった［22］。 腰椎椎間板ヘルニアの再発で再手術が必要な場合.脊柱後部の脊柱構造の欠損が少なければ.ほとんどの患者は固定術を行わなくても初回手術と同等の治療効果が得られる。再手術前に不安定性が生じ.重度の変形.慢性軸性腰痛.手術中の脊柱構造の過度の欠損を伴う場合は.同時に固定術を追加すべきである。 V.腰椎椎間板ヘルニアの治療における非融合技術の手術効果 近年.人工椎間板.人工髄核.Graf靭帯.Dynesys脊椎システム.Wallisシステム.X-Stop.DIAMなど.より多くの非融合技術が登場した。しかし.現在のところ.非融合手術による腰椎椎間板ヘルニアの治療はまだ未熟であり.探索段階にある。