バセドウ病は甲状腺機能亢進症の中で最も一般的な疾患で.自己抗体（TRAb）を伴う自己免疫疾患であり.その正確なメカニズムはよくわかっておらず.従来は抗甲状腺剤（ATD）や放射性ヨウ素（RAI）.手術などで治療されています。 ATD治療だけが.免疫因子を標的とし.TRAbを陰性化することで最終的に甲状腺機能亢進症を治癒させることができるのです。 ATD療法は.甲状腺の濾胞構造を破壊せず.安全で効果的であり.可逆的で永久的な甲状腺機能低下症を引き起こさないため.すべてのバセドウ病甲状腺機能亢進症の基本治療として中国や海外の文献で繰り返し強調されており.世界的に（米国を除く）選択される治療法となっています。 ATA会長のクーパー教授が提唱したバセドウ病甲状腺機能亢進症の治療方針（NEJM, 2005）は.臨床上の指針を与えてくれるものである。 バセドウ病は甲状腺機能亢進症の約90％を占め.最も一般的な甲状腺機能亢進症のタイプです。 血清中に甲状腺組織と反応する自己抗体（TRAb）が存在し.抗体がTSH受容体と結合すると甲状腺組織が興奮し.甲状腺組織の過形成と機能亢進を引き起こすことを特徴とする臓器特異的自己免疫疾患である。 バセドウ病甲状腺機能亢進症の病態はよくわかっておらず.さまざまな免疫分子.サイトカイン.ケモカインがネットワークのように作用していることが分かっています。 瑞金病院甲状腺科の研究結果によると.バセドウ病甲状腺機能亢進症は.抗原（ウイルスや細菌）刺激によって末梢血樹状細胞（DC）の数.特にpDCの亜集団の割合が増加し.甲状腺機能亢進症患者の血清中のpDCが分泌するインターフェロンアルファ（IFNa）が著しく増加して甲状腺濾胞細胞が異化されることも原因の一つであることがわかった。 抗原提示細胞に特異的なMHC-II分子の増加が起こり.同じように増加したTSH受容体（TSHR）をT細胞やB細胞に渡し.最終的にTSH受容体に対する抗体（TRAb）を産生します。 また.インターフェロンαは.制御性T細胞の抑制剤として働き.T細胞の鑑賞を促進し.抗体産生を促進する。 バセドウ病甲状腺機能亢進症に対する従来の治療法は.抗甲状腺薬（ATD）療法.放射性ヨウ素（RAI）療法.手術の3つです。 ATD治療だけが.免疫因子を標的とし.最終的にTRAbを陰性化することで甲状腺機能亢進症を治癒させることができるのです。 ATD抗甲状腺剤は主にチオ尿素誘導体で.硫黄またはスルフヒドリル基を含む薬剤分子が甲状腺に合体し.甲状腺ペルオキシダーゼを介したチログロブリン中のチロシン残基のヨード化を阻害することによりチロキシンの合成を阻害します。 ATD治療には.この主要な効果に加えて.T4-T3転換の阻害.免疫抑制効果.甲状腺のリンパ球のアポトーシス誘導などの効果があります。 ATD治療の特徴：①すべてのバセドウ病甲状腺機能亢進症に対する基本治療であり.このことは中国や海外の文献で繰り返し強調されています。 (2) 世界各国（米国を除く）で甲状腺機能亢進症の治療法として選択されている。2008年に米国で開催されたATA総会では.欧州ではバセドウ病甲状腺機能亢進症に対して.英国で80%.スペインで90%以上.その他の欧州で77%がATDを用いていると報告された（ETA）。 アジア：中国80％.日本88％.韓国80％以上。 オーストラリア＞80％。 アメリカのみ31％。 (3) ATD治療は安全かつ有効であり.薬効は可逆的であり.永久的な甲状腺機能低下症を引き起こすことはない。 (4) ATD治療は.甲状腺の濾胞構造を破壊しない唯一の治療法である。 Walter MAはMata解析2により.RAIの前にATDを使用することで.心房細動の新規発症や死亡などの合併症が有意に減少すると結論づけた。Andradeらは.RAIの前にATDを使用することで.放射性炎症による甲状腺機能亢進症の発症の可能性を有意に減少させると結論づけた。 ATDは.甲状腺機能亢進症.特に軽度.軽症から中等度のバセドウ病.20歳未満.妊娠中の甲状腺機能亢進症.高齢で虚弱な全ての患者に適応されます。 小児の放射性ヨウ素（RAI）治療後に甲状腺機能低下症が発生することがあり.成長や発達に大きな影響を与えることがあります。抗甲状腺剤は.使いやすく.学習への影響も少なく.子どもへの永久的かつ不可逆的なダメージを避けることができるため.甲状腺機能亢進症の子どもたちに選ばれている治療法です。 RAI治療の絶対禁忌は以下の通り：妊娠.授乳期.20歳未満.重度の心・肝・腎機能不全.活動性結核.中等度から重度の（活動性の）浸潤性眼瞼下垂.末梢血白血球3000/mm以下または好中球1500/mm以下.甲状腺クリーゼなどである。 アイソトープ（RAI）療法の欠点：アイソトープ（RAI）療法は常に破壊的であり.永久的な甲状腺機能低下症を引き起こし.生涯にわたる投薬治療を必要とする可能性がある。特にアイソトープ投与後10日間に放射線甲状腺炎を引き起こすことがある。アイソトープ療法前にATD-最適レジメンで行わなかった場合.甲状腺クリーゼを誘発する場合がある。浸透性前視症を悪化させる：Bartelena L et al. 1998）によると.甲状腺機能亢進症に眼瞼下垂症を合併した場合.アイソトープ（RAI）による治療で14％が増悪し.86％は不変.改善なしであった。 ATDを行った群では.改善率3.6％.悪化率3.6％.その他は変化なしでした。 これは.ATDによる治療が眼病に対するRAI治療よりも優れていることを示しています。 英国の内分泌学者698名を対象としたアンケート調査（Clin Endocrinol, 2008）では.一般に.甲状腺機能亢進症の再発.高齢者.心疾患の併存.長期間の薬物療法のコンプライアンスが悪い患者に対してアイソトープ治療を行う傾向があると回答しています。また.甲状腺に関連する眼病患者や子供へのアイソトープ治療の実施も少なかった。回答者の大多数（46％）は.活動性の眼疾患を合併している患者にはアイソトープ治療を避け.活動性のない患者にはグルココルチコイド保護下で投与しているが.26％は活動性の眼疾患を合併している患者にはアイソトープ治療を避け.活動性のない患者にはグルココルチコイド保護下で投与していた。 ATD治療とRAI治療のコスト比較：ATD治療は薬代は高くないが.主に検査費用が若干高く.コース後半になるとATDの維持量と検査間隔が長くなる。 RAI治療は.アイソトープの1回分の費用に加え.甲状腺機能低下症の検査を生涯にわたって行うもので.ATD治療と変わらないか.それ以上に高価なものである。 中国では医療事情が様々なため.TRAb（thyrotropic receptor antibodies）などの指標が検出されず（橋本甲状腺炎の甲状腺機能亢進症）.誤診されてそのままRAI治療を受けてしまい.永久に甲状腺機能低下症になってしまうことが多い。RAI治療後の合併症が多く.心理的ストレスと治療費が増大し.医療資源の浪費につながることも少なくない。 米国では.甲状腺機能亢進症のATD治療では.予約制で薬物調整ができないため.RAI治療が選択されることが多いようです。 しかし.Tominigaら(Thyroid, 1997)は.アジア.ヨーロッパ.アメリカのいずれでも.若い甲状腺機能亢進症患者の大多数は依然としてATDで治療されていることを明らかにした。 このため.ATA会長のクーパー教授（NEJM, 2005）は.バセドウ病甲状腺機能亢進症の治療パスを提案しています。軽度から中等度の甲状腺機能亢進症.軽度から中等度の甲状腺腫.小児甲状腺機能亢進症.重度の眼症を伴う妊娠・授乳婦に対してはATDが選ばれ.12〜18ヶ月後に甲状腺機能検査を行って薬を調整.中止.その後半年間は2ヶ月ごとに検査することにしています。 12～18ヵ月後に服用を中止し.その後6ヵ月間は2ヵ月ごとに検査し.その後は頻度を減らしてください。 寛解後は.年に1回程度の検査が必要です。 再発した場合.小児および青年ではATDの2コース目が使用され.成人ではATD治療を繰り返すか.RAI治療が使用されることがある。 重度の生化学的変化（例：血清T3>700ng/dl.非常に大きな甲状腺腫.正常値の4倍以上）を有する成人では.RAI治療が第一選択とされる。 ただし.その場合でも.高齢者や心臓病のある人では.RAI治療の前にATD治療を行って甲状腺機能を正常なレベルにする必要があります。 まとめると.ATD療法は60年前から臨床で使用されている。 バセドウ病甲状腺機能亢進症の主な治療法の中で.ATDは甲状腺にダメージを与えずに満足のいく結果を得られる唯一の治療法であり.治療後は甲状腺製剤による生涯にわたる補充を必要とせずに甲状腺機能を正常に回復させることができるのです。 抗甲状腺薬の治癒率については相反する報告がありますが.十分な治療コースと適切な中止の適応があれば.それなりの治癒率が期待できます。 従って.バセドウ病甲状腺機能亢進症にはATD療法が第一選択であることに変わりはありません。 もちろん.甲状腺の著しい肥大や薬剤アレルギー.重度の合併症を持つ患者さんでは.放射性核種を用いたRAI療法や手術が甲状腺機能亢進症の治療に必要な追加治療となります。