2013年は人類史上初の食道癌切除術から100年という節目の年である。 今世紀における食道癌の診断・治療技術の発展を振り返ると.大きな進歩を遂げた一方で.依然として多くの問題や課題に直面している。 時の流れは白馬のごとくで.2013年もあっという間に過ぎ去りました。 ここで.2013年の食道癌診断・治療分野の進歩を簡単に振り返り.まとめてみたい。
NCCN食道癌ガイドライン2013年版のアップデート
NCCN（National Comprehensive Cancer Network）は.米国内の21の癌研究センターから構成される非営利の学術機関で.内科.外科.画像診断.生物学.疫学.栄養学などに関連する腫瘍学の予防と治療分野の臨床専門家が集まり.毎年さまざまな悪性腫瘍の臨床診療ガイドラインを発表している。 NCCNガイドラインは.エビデンスに基づいた医学的根拠を活用し.幅広いコンセンサスを得ているため.世界中の腫瘍内科臨床医に認知され.遵守されている。2013年11月15日から17日まで.ボストンで米国胸部外科学会（AATS）の食道外科シンポジウムが開催された。 AATSの前会長であり.NCCNガイドライン作成の中心的参加者である米国デューク大学胸部外科のD’Amico教授が招聘され.同会議で食道癌のNCCN診療ガイドライン2013年版について詳細な解説を行った。 以下は.「2013 NCCN食道癌診療ガイドライン」の最新情報である。
診断と腫瘍の病期分類
2012年版のNCCN食道癌/胃食道接合部癌ガイドラインと比較すると.2013年版はいくつかの変更と更新が含まれており.その中でも最も重要な点は.食道扁平上皮癌と腺癌について.病理学的タイプに応じて別々の「モジュール型」治療プロトコルを開発したことである。
食道癌の診断においては.早期食道癌に対する内視鏡的粘膜切除術（EMR）の診断的・治療的価値をさらに肯定している。EMRは.T期.腫瘍の分化度.胆管膨大部への浸潤に関する正確な情報を提供することができ.Barrett食道や高度異型過形成の評価も可能である。 直径3cm以下の病変では.EMRは内視鏡超音波（EUS）補足のための正確なT病期分類を提供できる。 EMRによって切除された食道癌病変の直径が2cm未満であり.病理学的に中分化型または高分化型であることが確認され.粘膜固有筋が浸潤しておらず.血管浸潤がない場合.EMRの長期予後も非常に満足のいくものとなる。 食道細胞診ブラッシングの診断的価値は弱まっており.将来この手技は陳腐化に直面することが予見される。 2009年の新しいTNM病期分類に対応して.2013年の新しいNCCNガイドラインではT4の分類も洗練され.隣接する胸膜.横隔膜.心膜への腫瘍浸潤はT4a（切除可能）と定義され.気管.大動脈.脊椎.肺.心臓.肝臓.膵臓などの構造への浸潤はT4b（切除不能）と定義されている。 注意すべき点として.2009年版のTNM病期分類では.食道癌に対する外科的リンパ節郭清の回数は12回以上と規定されているが.新しいNCCNガイドラインで規定されているリンパ節郭清の回数は15回以上である。
食道癌の包括的治療
ガイドラインに追加された新しい治療法では.周術期化学療法は治療の選択肢の1つになりうるが.第一選択としては推奨されない。 導入化学療法は臨床的適応があれば正当化される。 臨床的エビデンスに基づく根拠に従って.本ガイドラインは特にいくつかの術前新アジュバント放射線療法レジメンを調整した：エビデンスに基づくグレードはオキサリプラチン＋5-FU化学療法レジメンが2Aから1へアップグレードされ.パクリタキセル＋シスプラチンレジメン.カルボプラチン＋5-FUレジメン.オキサリプラチン＋ドセタキセル＋カペシタビンなどの新アジュバント化学療法レジメンは削除された；5-FU＋シスプラチンが新たに周術期化学療法レジメンとして追加された（エビデンスに基づくグレードは1）。 根治療法におけるオキサリプラチン＋ドセタキセル＋カペシタビンは削除され.術後化学療法としてカペシタビン＋シスプラチンが追加された。
食道癌に対する放射線治療の原則については.より大きな変更がある。 新たに追加された視点は.一般的に食道癌の放射線治療ガイドラインはSiewert I型.II型の胃食道接合部腫瘍にも適用可能であり.Siewert III型腫瘍に対しては患者の臨床状態に応じて食道癌や胃癌の放射線治療ガイドラインを選択し.腫瘍本体が存在する部位に応じてこれらの推奨レジメンを調整すればよいというものである。 また.後に起こりうる消化管再建手術（胃食道吻合術など）のリスクを増加させないために.放射線治療中の胃の保護にも臨床的に注意を払う必要がある。 2012年版では.術前または術後の放射線治療の線量は45～50.4Gy（1.8～2Gy/日）と大まかに記載されていたが.新ガイドラインでは.術前放射線治療の線量は41.4～50.4Gy（1.8～2Gy/日）.術後放射線治療の線量は45～50.4Gy（1.8～2Gy/日）.術後放射線治療の線量は45～50.4Gy（1.8～2Gy/日）と.より詳細に放射線治療の種類ごとの線量を推奨している。 放射線治療の線量は45～50.4Gy（1.8～2Gy/日）.根治的放射線治療の線量は50～50.4Gy（1.8～2Gy/日）である。 子宮頸部食道癌（特に手術不能例）に対しては.より高線量の放射線治療が適している。
臨床診断・治療ガイドラインは.最新かつ最強のエビデンスに基づく医学的根拠に基づいて.臨床の指針となる非常に重要な役割を担っている。 2013年.中国抗癌学会の食道癌委員会は.2011年に策定された「食道癌標準診断治療ガイドライン」に基づき.学識経験者である何傑が編集を担当した。
実際.NCCNガイドラインや国内の食道癌診断・治療ガイドライン.関連文献の報告頻度から.近年.食道癌の内視鏡治療.低侵襲手術.包括的治療がいくつかのホットトピックとなっており.今後数年間の食道癌の診断・治療の視点や技術の発展方向を示していることは想像に難くない。
新たな食道・胃食道接合部癌のTNM病期分類は.既存の病期分類の改訂・拡張.臨床判断モデルの構築.予後判断モデルの構築という3つの方向性が期待される。
新しいTNM病期分類の論争と新たな視点
2010年以降.世界では2009年版第7版の食道がん/胃食道接合部がんのTNM病期分類基準が使用され始めており.第7版の病期分類基準には初めて中国の症例データが含まれ.筆者も幸運にもその議論と策定に参加することができた。
2009年版TNM病期分類基準の主な変更点は.食道がんの病理学的病型（扁平上皮がんと腺がん.腫瘍部位.病期分類基準）が増加し.腫瘍部位の数も追加されたことである。 2009年版のTNM病期分類の主な変更点は.病理型（扁平上皮がん.腺がん）.腫瘍部位.分化度の指標を増やし.T1（T1a/T1b）.T4（T4a/T4b）.リンパ節転移の数に基づくN病期の定義を洗練させたことである。
4年間の臨床を通じて.第7版のTNM病期分類基準も多くの新たな疑問や論争を生んでおり.第7版の食道癌のTNM病期分類基準には以下のような問題点があることを指摘している：術前・術後補助放射線療法や化学療法を行わず.単純外科切除を行った患者の予後評価にのみ適用される基準であること.非外科的治療を行った患者.手術不能な患者.単純外科的摘出術を行った患者には適用されないこと.T4bとM1の患者には適用されないこと.T4bとM1の患者には適用されないこと。 T4bおよびM1患者は対象外である；頭頸部腫瘍として治療された頸部食道癌および上部食道癌も対象外である。 さらに.リンパ節転移の数によってN期を定義することが正確かつ代表的であるかどうかがいくつかの論文で検討されており.リンパ節転移の部位によってN期を定義することを検討すべきであると提案する学者もいる。 TNM基準第7版で新たに導入された腫瘍部位指標も議論を呼んでおり.孫中山大学附属癌病院のJianhua Fu教授による研究結果では.中国の食道癌集団では腫瘍部位は術後の長期生存に影響を与えないことが示されている。
2016年の食道癌/胃食道接合部癌のTNM病期分類第8版の作成は.すでに本格化している。 2013年の主な作業は.様々な施設からのデータと情報の収集とアップロードであり.2014年にはデータの分析と議論を完了し.TNM病期分類の新版の最初の草案の執筆を開始する予定である。 食道癌/胃食道接合部癌のTNM病期分類の新版には.以下の3つの方向性があると予想され.期待・注目される。 臨床病期分類（cStage）.導入後cStage.根治的非外科的治療後臨床病期分類（ycStage）.導入後病理病期分類（ypStage）の追加.分子指標など予後に影響する解剖学的因子以外の因子の追加.0期とⅠA期の内視鏡治療患者の予後.緩和切除を行ったⅣ期の予後など非食道切除後の生存データの追加.頸部分節性食道癌の病期分類の追加。 食道癌の病期分類
臨床的意思決定モデルの構築
臨床的意思決定時に判明している患者の臨床的特徴.臨床病期分類.その他の腫瘍の特徴に基づいて.腫瘍の再発と死亡に関する効果的な予測モデルを構築すること.異なるネオアジュバント療法による臨床的ダウンステージの可能性を評価すること.臨床病期分類に基づいて異なる治療後の腫瘍の再発と生存期間を予測するためのスマートフォンを用いた臨床的意思決定モデリングプログラムを開発すること。
予後予測。
予後判定モデルの構築
患者の臨床的特徴.改訂病理病期（pStageおよびypStage）.その他の腫瘍の特徴.および実施した治療レジメンに基づいて.患者の腫瘍再発および死亡を予測するモデルを確立すること.病理病期および受けた治療に基づいて.特定の患者の腫瘍再発および転移を予測するために.スマートフォンをベースとした個別予後評価ツールを開発すること。 食道がん/胃食道接合部がんのTNM病期分類基準第8版の作成に参加し.第7版の13単位に加え.新たに15の有名医療センターが加わり.四川大学華西病院は中国（香港.マカオ.台湾を含む）で唯一の新規単位となり.アジアを代表する日本の東邦大学とともに.東洋人集団の食道がん患者の臨床病理学的データを提出した。 中国は食道癌の罹患率が高い大国であるため.国際交流や協力に積極的に参加し.国際的な影響力を拡大し.我々の集団により適した食道癌の国際病期分類を開発し.食道癌研究の国際舞台で独自の影響力を生み出す必要がある。