甲状腺がんは.1980年代半ばに旧ソ連で起きたチェルノブイリ原発事故以来.年平均6.2％増と.ここ20年ほどの間に最も急速に増加している固形悪性腫瘍である。 現在では.女性の悪性腫瘍の中で5番目に多い腫瘍です。
甲状腺がんの原因はよくわかっておらず.食事要因（高ヨウ素食やヨウ素欠乏食）.放射線被曝歴.エストロゲン産生の増加.遺伝的要因.あるいは結節性甲状腺腫.甲状腺機能亢進症.甲状腺腺腫.特に慢性リンパ球性甲状腺炎などの甲状腺の良性疾患と関係があるかもしれないとのことです。
甲状腺がんは.一般に甲状腺乳頭がん.甲状腺濾胞がんなどの分化型甲状腺がん.髄様がん.甲状腺未分化がん等の低分化型甲状腺がん.甲状腺リンパ腫.転移性甲状腺がん.扁平上皮がん等の一部の稀な悪性腫瘍に分類されています。 甲状腺乳頭癌が約90％.甲状腺濾胞癌が約5％.甲状腺髄様癌が約4％.その他甲状腺未分化癌などの悪性腫瘍が占める割合です。 それぞれについて.以下に説明します。
分化型甲状腺がん
分化型甲状腺癌の発生率は年齢とともに増加し.30～60歳が一般的な年齢層です。 分化型甲状腺がんはゆっくりと進行し.徐々に大きくなる痛みのない首のしこりを.患者さん自身や健康診断.超音波検査などで知らず知らずのうちに発見します。 進行すると.程度の差はありますが.嗄声.発声障害.嚥下障害.呼吸困難が生じます。 身体検査では.がんは硬く.表面は滑らかで.境界がはっきりしていることもあります。 がんが甲状腺にとどまっている場合は.嚥下によって上下に動きますが.気管や隣接する組織に浸潤している場合は.より固定化された状態になります。
分化型甲状腺がんの場合.甲状腺機能検査は通常正常ですが.甲状腺機能亢進症や橋本甲状腺炎など他の病気によってがんが変化した場合は.それに応じた甲状腺機能異常が見られます。
分化型甲状腺癌の診断には.超音波検査が非常に有効である。 超音波検査による分化型甲状腺癌の大部分は充実性腫瘤であるが.一部は実質的な成分を主体とする混合腫瘤であることもある。 甲状腺乳頭癌は.超音波で低エコーまたは非常に低エコーのものが多く.実質内に微小石灰化または礫状石灰化を伴い.後方音響陰影はない。腫瘤は異常に垂直または直立した形状で.腫瘤周囲に豊富な血液供給を伴う場合もある。 甲状腺濾胞癌は.超音波検査で豊富な血液を供給する非常に均質な高エコーの塊となる傾向があります。 腫瘤の大きさ.境界の明瞭さ.形状の規則性.腫瘤周囲の音響ハローの有無は.悪性かどうかの重要な指標とはなりません。
現在.超音波検査で悪性が疑われる腫瘤に対しては.細針吸引細胞診（FNA）が優先されています。 この方法によって.質量の性質をさらに明らかにすることができます。 しかし.この検査は超音波下で行うのが最適であり.細胞診の高度な専門性が要求されるため.中国では一時的に利用できない状態になっています。
一般に分化型甲状腺がんは.アイソトープ検査で低温・結節性に見える傾向があります。 しかし.アイソトープ検査は.甲状腺腫瘤の性質を判断する上で.現在ではほとんど意味を持たなくなっています。
分化型甲状腺癌でリンパ節転移や気管・食道・神経・血管など周囲の臓器・組織への浸潤が疑われる場合は.CTやMRIを追加してリンパ節転移の程度や気管・食道・神経・血管など腫瘤の浸潤の程度を把握し.手術計画を立てて手術切除が可能かどうかを判断するとよいでしょう。
甲状腺乳頭癌は.最も典型的な親リンパ性腫瘍で.片側または両側の癌が最初に転移し.主に頸部のリンパ節に転移します。 文献によると.診断時に乳頭癌（顕微鏡的）患者の20～90％に局所リンパ節転移が認められ.遠隔血流転移はそれ以降のステージで初めて発生するとされています。 一方.濾胞性甲状腺がんは.血流による遠隔転移で主に肺.骨.脳.肝臓に転移するが.頸部リンパ節転移のパターンは乳頭がんと似ている。
頸部のリンパ節は.I～VIIゾーンに分けられる。 Iゾーン：顎下および顎下領域のリンパ節.IIゾーン：上内頸静脈のリンパ節.IIIゾーン：中内頸静脈のリンパ節.IVゾーン：下内頸静脈のリンパ節.Vゾーン：鎖骨上リンパ節および後頸部のリンパ節.VIゾーン：気食道溝.前気管のリンク.前喉頭部リンク.VIIゾーン：上胸部切開下にある縦隔の上部.になる。 Zone VII: 上縦隔リンパ節で.上胸骨切開の下に位置します。 II-VIゾーンのリンパ節は.一般的に転移性甲状腺癌と関連しています。 通常.II～Vゾーンのリンパ節は外側頸部リンパ節と呼ばれ.VIゾーンのリンパ節は中心部リンパ節とも呼ばれる。
分化型甲状腺がんでは.リンパ節転移のパターンが決まっており.中心部が最初のリンパ節転移のポイントになります。 一般に分化型甲状腺がんは.まず同側の中心帯リンパ節に転移しますが.対側の中心帯リンパ節に転移することもあり.その後.同側の頸部リンパ節に転移します。 ここで強調しておきたいのは.甲状腺の峡部に位置する分化型甲状腺がんは.我々の臨床経験では.まず両側の中央部のリンパ節に転移することである。
超音波検査は.頸部のリンパ節への転移を検出するのに非常に便利で.感度も高い。 しかし.超音波検査で中心部のリンパ節の腫大が認められた場合は.橋本甲状腺炎が原因でない限り.転移を考える必要があります。 頸部外側のリンパ節は比較的表層にあるため.超音波検査での検出率が高くなります。 超音波検査で頸部リンパ節のリンパ門構造の消失.石灰化・液状化.リンパ節への豊富な血液供給が確認されれば.転移が強く疑われます。
分化型甲状腺がんは予後が良いので.外科的に完全に切除することで根治が可能です。 体の他の場所に転移があっても.甲状腺切除後にヨウ素131療法を行うことで.病気の寛解を得ることができます。
甲状腺乳頭癌は中心部への転移率が50％以上であることから.中国における最新の分化型甲状腺癌治療ガイドラインでは.術前に中心部のリンパ節が見つかっているかどうかにかかわらず.中心部のリンパ節郭清を推奨しています。 ガイドラインでは.術中に中央部にリンパ節転移があった場合.機能的頸部リンパ節郭清を検討すべきであり.できれば頸部神経叢を温存することが望ましいとされています。 甲状腺切除の範囲については.ガイドラインでは.放射線被曝歴や体内の他の場所に転移がある場合.両側がんや外被に浸潤した甲状腺がん.直径4cm以上の腫瘍がある場合.乳頭がんの悪性病理亜型が過細胞.柱状細胞.びまん硬化.島状細胞などの場合.両側の頸部リンパ節転移がある場合.両側全甲状腺切除を推奨としています。 放射線被曝や他部位からの転移の既往がなく.甲状腺包皮への浸潤や腫瘍径が1cm以下.病理学的亜型に悪影響のない方には.がん側に葉切除＋峡部切除を行うことが可能です。 甲状腺濾胞癌については.ガイドラインでは.全身転移を伴う広範な浸潤性甲状腺癌の場合は両側甲状腺全摘術.低浸潤性甲状腺癌の場合は葉切除術＋峡部切除術を推奨しています。
海外.特に欧米や日本では.分化型甲状腺がんには両側甲状腺全摘術が好まれます。 この方法の利点は.術後に残存する甲状腺の再発に対する再手術のリスクを回避できることと.術後にさらにヨウ素131治療を行うことができ.完全治療に資することである。 また.甲状腺全摘術後に血清サイログロブリン（Tg）値を測定することで.再発を早期に発見することができます。 もちろん.甲状腺全摘術では反回神経や副甲状腺を損傷するリスクが高く.患者さんの生活や仕事に影響を与える可能性があります。
分化型甲状腺がんに対する甲状腺切除術の範囲に中国と海外で差がある根本的な理由は.中国と海外では医療制度が異なるからです。 甲状腺手術に起因する合併症は.中国と異なり.海外では医療過誤とみなされない。 そのため.海外の医師は患者を長期的に生存させるために.より大胆な手術を行うことができますが.中国の医師はより慎重で.あまりリスクを取りたがらないのです。
私見ですが.甲状腺乳頭（顕微鏡）がんは.片方の甲状腺だけに結節があり.手術中にこの結節が乳頭（顕微鏡）がんであることが確認できれば.甲状腺中央部の葉切除＋峡部＋リンパ節郭清を行うことが可能だと思います。 両方の甲状腺に結節があり.片方の甲状腺が乳頭癌（顕微鏡的）であることが術中に確認された場合.反対側の結節が悪性結節に進展する可能性が20～40％あるので.両甲状腺全摘術＋癌側の中心部のリンパ節郭清を行うことがあります。 両甲状腺に結節があり.術中病理検査で甲状腺乳頭癌（顕微鏡的）であれば.両側甲状腺全摘術＋両側中央リンパ節郭清を行うことが可能です。 非浸潤性濾胞甲状腺癌の場合.両側甲状腺全摘術＋癌のある側の中央部のリンパ節郭清が可能です。
機能的頸部リンパ節郭清は.内頸静脈.胸鎖乳突筋.副神経など頸部の重要な組織を温存する手術です。 また.頚部神経叢を温存した機能的頚部リンパ節郭清も.頚部皮膚の感覚機能を温存し.特に寒冷地に住む患者さんの術後凍傷を防ぐために提唱されています。 機能的頸部リンパ節郭清は.頸部をL字型に切開することがほとんどであるため.患者さん.特に若い女性の審美性への影響が大きく.機能的頸部リンパ節郭清を行うことに不安を感じる患者さんもいらっしゃいます。 現在.我々と上海癌病院では.頚部神経叢を温存するために.低い襟足と大きな曲線の切開で機能的な頚部リンパ節郭清を行うことができるようになりました。 これは.根治的な治療を確保しつつ.頸部の機能と外観を最大限に保存し.患者さんのQOLを向上させるという.現代の腫瘍治療の概念に沿ったものです。
甲状腺全摘術を受けた分化型甲状腺がん患者.特にリンパ節転移のある患者には.効果の定着と再発防止のために.術後のヨウ素131療法が推奨されています。 しかし.残存甲状腺が大きい患者さんでは.ヨウ素131が転移巣を直接殺すことができないため.腫瘍の再発や脱分化のリスクが高まり.ヨウ素療法中はチロキシン製剤を中止しなければなりません。
分化型甲状腺癌の術後患者には.ヨード療法に加えて.再発予防のためにサイロキシン製剤（現在中国ではオイゲノールが一般的）が推奨されています。 最新のガイドラインでは.分化型甲状腺がんの患者さんは.高リスクと低リスクの2つに分けられています。 高リスク群とは.1.年齢15歳未満または45歳以上.2.男性.3.男性。 結節径4cm以上.4.甲状腺外浸潤.5.放射線被曝歴.6.甲状腺癌関連疾患.7.断端陽性.8.遠隔転移.9.頸部リンパ節リンパ節包への広範囲な転移性。 低リスク群は.1.15歳＜45歳.2.結節径＜4cm.3.放射線被曝歴なし.4.甲状腺がん関連疾患なし.5.断端陰性.6.遠隔転移なし.7.頸部リンパ節転移なし.8.他の浸潤型変異なし.である。 TSHの抑制は.頻脈性不整脈（特に高齢者）.骨脱灰（特に閉経後女性）.甲状腺中毒症に伴う症状など.身体に有害な影響を及ぼすことがあるため.ガイドラインではTSH＜0.1mU/L.低リスク群ではTSH＜0.5mU/L.多年低リスク群ではTSH＜2.0mU/Lとなるようにチロキシン製剤を飲むことが推奨されています。 したがって.TSH抑制療法の是非は個々の症例で検討する必要があります。 TSH抑制が長期にわたる患者には.カルシウム（1.2mg/d）とビタミンD（1.0U/d）の毎日の摂取が必要である。
分化型甲状腺癌の10年生存率は最大85％です。 前述の高リスク・低リスクのステージングに基づく20年生存率は.低リスクが約90％.高リスクが約61％です。 他の部位に転移があっても.分化型甲状腺がんの10年生存率は25～40％と言われています。
分化型甲状腺癌の手術後は.非ヨウ素化塩や魚介類など.ヨウ素を含まない食事は避けるべきです。 また.甲状腺がん術後の患者さんは.疲労や激しい肉体労働を避け.適切な漢方薬を服用することが必要です。
甲状腺髄様癌
甲状腺髄様癌は.甲状腺の副甲状腺細胞（C細胞）に発生する悪性腫瘍です。 甲状腺髄様がんは甲状腺がんの約4％を占め.その75％は散発性.25％は家族内で発生します。
散発性髄様癌の患者さんは.通常50歳から70歳の間に発症し.前頚部の腫瘤や頚部のリンパ節腫大の発見で受診されることが多いようです。 腫瘍が大きいと息苦しさや飲み込みにくさなどの圧迫感を感じ.腫瘍が反回神経に浸潤していると嗄声（させい）を生じることがあります。 現在.ほとんどの患者さんは.自覚症状が出る前に.甲状腺の超音波検査と甲状腺機能測定で発見されています。
髄様癌の患者さんでは.潮紅.動悸.下痢.やせなどのカルチノイド症候群の症状を呈することがありますが.肝機能が正常な場合にはほとんど目立たず.肝内転移が広範囲に及ぶ患者さんで認められやすいと言われています。
髄質癌は.カルシトニン.カルシトニン遺伝子関連ペプチド.CEA.クロモグラニンA.セロトニン.5-ヒドロキシトリプタミン.ACTH.プロスタグランジン.成長抑制ホルモン.血管作動性腸管ペプチドなど.様々なホルモンを分泌しています。 髄様癌が発生すると.これらのホルモンが上昇することがあり.特にカルシトニンは髄様癌に特異的な腫瘍指標であり.早期臨床診断に役立ち.術後の経過観察も容易になります。 カルシトニンが100ng/Lを超えると髄様癌の診断がつく可能性が高い。
超音波検査は.甲状腺腫瘍の大きさ.位置.数を可視化するだけでなく.周囲のリンパ節も検出できるため.髄様癌の診断や術後の経過観察に不可欠です。 髄様癌では.超音波検査により.腫瘤は主に甲状腺上部に位置し.単発または多発で低エコー.腫瘤の中心部に石灰化を認め.結節には音響ハローがなく.豊富な血液供給があることが示されます。 髄様癌と診断されると.初診時に10～15％の患者さんに縦隔.肝臓.肺.骨などの遠隔転移が見られるため.胸部・腹部のCTスキャンを実施する必要があります。
甲状腺髄様がんは.早期のリンパ節転移や血流を介した遠隔転移を起こすことがあるため.分化型甲状腺がんに比べて予後が悪いとされています。 髄様癌はサイロキシン抑制療法やヨウ素131療法が無効であるため.手術が望ましく.唯一の可能な治療法である。 米国甲状腺学会は.髄様癌に対する基本的な処置として.甲状腺全摘術と両側中央リンパ節郭清を推奨しています。 臨床的に診断された髄様癌では.腫瘍が孤立性で微小局在.カルシトニン値が400ng/L未満.画像でリンパ節転移の兆候がない場合.甲状腺全摘術と両側中心リンパ節郭清が適応となります。 腫瘍の直径が1cmを超える場合.または超音波検査で頸部外側のリンパ節転移が疑われる場合は.患側の頸部外側のリンパ節郭清を実施する。 カルシトニン値が400ng/L以上の場合.さらに検査で遠隔転移がないものについては.頸部側面のリンパ節郭清も追加で実施すること。 両側性腫瘍または腫瘍側の側頸部に広範なリンパ節転移がある患者には.側頸部の両側リンパ節郭清も考慮すべきである。
予後：髄質癌の悪性度は症例によって大きく異なり.長年安定しているもの.あるいは潜伏しているものもあれば.侵襲性が高く死亡率の高いものもあります。 甲状腺髄様癌の10年生存率は75％です。 主な予後因子としては.診断時年齢.原発巣の大きさ.リンパ節転移の有無.遠隔転移の有無などが挙げられます。 TMN病期分類による生存率は.I.II.III.IV期でそれぞれ100％.93％.71％.21％であった。
MEN-2a家族と同定された新生児に対しては.遺伝子配列決定のために採血を行い.生後3-6ヶ月でカルシトニン値を測定する必要があります。 突然変異がない場合は.フォローアップの必要はない。突然変異が見つかった場合は.5歳まで毎年カルシトニン値を測定する必要がある。 この時期にカルシトニン値の上昇が認められる場合は手術の適応となり.カルシトニン値が正常値で安定している場合は.5歳時に予防的甲状腺全摘術を行うことが推奨されます。 MEN-2b家系の新生児に対しては.1～3カ月で遺伝子配列の解析とカルシトニン測定を開始し.3～5歳まで毎年髄膜癌のスクリーニングを行う。 FMTCファミリーの新生児に対しては.生後6カ月から遺伝子シークエンスが行われ.変異がある場合は.5歳.7歳.9歳にカルシトニン値をモニターし.10歳に予防的甲状腺全摘術が行われます。
甲状腺の未分化癌
甲状腺未分化癌は.発生率は甲状腺癌の5％以下であるが.死亡率は甲状腺癌の50％と.稀でかつ悪性度の高い腫瘍である。
患者の大半は.突然発症した首のしこりで.硬く.凹凸があり.動きが悪く.急速に大きくなっていくものです。 嗄声.呼吸困難および嚥下困難.ならびにリンパ節の局所的な腫脹を伴うことがあり.超音波検査では境界が不明瞭な不均一な腫瘤として現れ.しばしば腺の葉全体または本体を侵すことがあります。 ほとんどの場合.壊死の領域が存在する可能性があります。
甲状腺未分化がんは悪性度が高いため.進行が非常に早く.首の気管や食道.神経.血管など周囲の臓器や組織に浸潤しやすいため.進行した段階で診断され.外科的に切除できないことが多いのです。 近年では.早期の未分化甲状腺がんに対して.原発巣が小さい場合は甲状腺葉切除術や甲状腺全摘術を行い.その後.外部照射や化学療法を行うことを提唱する人もいます。
予後：甲状腺未分化癌の死亡率は約50％で.長期間生存する患者さんはごくわずかで.多くは短期間で死亡します。 診断から死亡までの生存期間の中央値は.通常4-8ヶ月しかありません。