結腸直腸癌の罹患率は高く.あらゆるレベルの病院.あらゆるレベルの医師がそのような患者を診る機会があるが.腫瘍治療の専門的レベルは限られている。 直腸癌は解剖学的に特殊な部位であるため.診断や治療の決定が大腸癌とは異なる。 また.症例によっては.治療法を検討するために関係する複数の分野の協力が必要となる。 ここでは.臨床の現場で特に見落としがちな4つの重要事項について.若手医師に注意を喚起するために.その分野のエキスパートからいくつかの言葉を紹介する。1. “準備のない戦いはしない” 術前のT-stageとN-stageは正確に 直腸癌の原発巣の術前検査は.通常.大腸内視鏡検査と骨盤CT検査が行われるが.原発巣については しかし.超音波内視鏡検査やMRI検査が浸潤深達度や周囲のリンパ節を最も正確に決定する手段であり.MRI検査の方が優れている。 高解像度のMRIを用いれば.直腸間膜の腫瘍浸潤深達度や骨盤リンパ節の広い視野をより明瞭に把握することができる。 もちろん.この2つを組み合わせるのがよい。 2.胸部CTと肝臓のMRIが推奨される。 大腸癌の約50～60％に肝転移や肺転移があり.治療前には胸部と腹部のCTが推奨される。 肝転移が見つかった場合は.CT検査では肝転移巣の描出に限界があるため.MRIが推奨される。 転移巣には限界がある。 例えば.CT検査で3個の肝転移が見つかった場合.MRI検査では5～6個の病変が見つかる可能性がある。 肝転移や肺転移が見つかった場合は.腫瘍内科の腸外科.肝胆膵外科.腫瘍内科.放射線治療科.病理診断科.画像診断科.肺転移の場合は胸部外科の専門医も参加し.原発巣.切れる転移巣.切れない転移巣.切れる可能性のある転移巣.患者さんの症状や体調に合わせて.多職種での話し合いを組織し.治療方針を決定することをお勧めします。 3.”国を救う曲線 “を提唱する術前放射線治療の重視 直腸癌T3, T4/N+の患者は術後再発の可能性が高く.特にT4b/N+の患者は術後も可能であると考えている医師が多いが.実際には患者の術前と術後の同期放射線治療には差がある。 この点に関して.ドイツで無作為化試験が行われ.術前放射線療法は小腸への放射線障害を回避することに加え.局所再発率を有意に減少させ.肛門温存率を有意に増加させた。 術前同時放射線治療の急性および長期毒性は.術後同時放射線治療患者のそれよりも有意に低く.術前同時放射線治療は吻合瘻.術後出血.腸閉塞の発生率を増加させなかった。 術前同時放射線治療を受けた患者では.術後同時放射線治療を受けた患者よりも創傷治癒遅延の割合が高かったが.統計学的な差には達しなかった。 本研究の12年間の追跡結果は.術前放射線治療が10年局所再発率を有意に減少させることを示唆した。 直腸癌は解剖学的に特殊な部位であるため.直腸上下の解剖学的構造が異なり.腹膜襞の下には漿膜の被覆がなく.術後の病理報告では全層への腫瘍浸潤を報告するものが多いため.その後の病期分類の精度が低くなり.over-stagingあるいはunder-stagingとなる可能性がある。 不十分な病期分類。 加えて.下部直腸ではR0切除かR1切除かを知るために環状周囲マージンが報告される。 横方向のマージンが1mm未満であれば断端陽性とみなされ.これらはその後の治療計画において重要な役割を果たす。 最後に.病理医が断端の状態を評価できるように.術中の腫瘍浸潤の最深部に印をつけることを外科医は意識すべきである。