医師の義務は患者を診ること.社会環境や発展のニーズに適応すること.新しい技術を開発すること.医療を発展させ.より多くの患者をよりよく治療することである。 医師が死に直面したとき.一般人以上に苦しむのは.同類の死を見るという自然な反応だけでなく.死に直面し.助けることができない医師としての無力感からである。
医療現場では.患者の死亡率や合併症の発生率をいかに下げるかを常に追求している。その原動力は.困難に直面しても戦おうとする生物学的動機から.社会の発展や技術の進歩（社会は常に進化しているのでそう呼ばれる）という社会的動機までさまざまだが.もう一つ重要な動機は痛みである。
痛みは.その人の肉体的.精神的な限界を超えるようなことをさせることがある。
迷わせることも.自分を追い込ませることもできる。
そして.自分の愛するキャリアに直面したとき.自分のしていることをキャリアとして扱ったとき.死の痛みは.そこから抜け出す方法.自分のキャリアと患者の両方に安心をもたらす方法を見つけようとする動機にしかならないのです。 私がバイパス手術を始めたのは1998年.まだ中国に冠動脈バイパスを行えるユニットが少なかった頃で.北京朝陽病院に勤務していた時でした。
海外から帰国したばかりの私に.当時の心臓センター長の胡大益教授から.「バイパスを行い.最初の50例で死亡者を出さないこと」という厳しいルールが与えられました。
中国でのバイパスはまだ始まったばかりで.あらゆる面で完成度が求められるため.これを実行するのは容易ではありませんでしたが.私はそれを実行しました。
しかし.これを行うには.単に手術の方法を知っているだけでなく.患者の様々な危険因子.その重み付けと対策を理解し.その危険とどう向き合い.どう回避し.可能な限り減らすかを知る必要があり.早くから厳しい条件を出し.その後も常に危険への注意を喚起したおかげで.手術死亡率は低く抑えられ.胡適教授と私の
胡先生たちの厳しい要求と.その後の絶え間ない励ましや声かけのおかげです。
現在.従来のバイパス手術の国際的な死亡率は1〜3％であり.長年にわたり安定した傾向を示しているが.いかにして死亡率を1％以下に抑えるかは.いろいろと検討する必要がある。
以下.従来の冠動脈バイパス術の死亡率をいかに下げるか（途中から緊急冠動脈バイパス術が入る）.について考察してみたい。 1.まず.冠動脈バイパス術を十分に理解する必要がある。
冠動脈バイパス術は.血管の定位.病変の判定.バイパス移植という型にはまらない組み合わせを伴うルーチンな手術である。
術者ごとに血管吻合の方法は決まっており.心筋保護や露出の方法も比較的決まっているが.血管の分布は患者によって異なり.狭窄の程度.血管閉塞部位.その他の危険因子（梗塞既往.最近の梗塞.心機能.呼吸機能.腎機能.卒中既往.末梢血管疾患.患者の身体・精神状態.肥満）などが挙げられる。
また.梗塞の既往.最近の梗塞.心機能.呼吸機能.腎機能.脳卒中の既往.末梢血管疾患.患者の心身の状態.肥満.高血圧.糖尿病.低体重.びまん性血管疾患.左主病変.急性梗塞.狭心症分類.冠状動脈狭窄の種類と分布.血管厚.完全血管性.弁膜症の有無.他の合併疾患の有無などの危険因子が存在します。
適切な治療計画を立てるために.患者を分析し.対処する必要がある。 2.患者の全身状態を把握する：患者の全体的な認知と評価は.心臓手術のリスクを避けるために最も重要な部分であり.特に冠動脈バイパス患者にとって重要で.冠動脈バイパス患者の高齢化のため.一部の患者は高齢者.若い患者よりも手術の全体的な耐性が大幅に低下し.一部の患者の臓器機能は補償の端にされているが.臨床補助検査は完全に反映されていない。
このため.患者の全身状態から総合的に分析・判断し.補助的な検査の結果から妥当な結論を導き出す必要がある。
患者さんの歩行.体型.意識.体力.食事.睡眠.治療への協力などを観察する。
患者さんを診察する際には.患者さんの外見的な状態と患者さんの全身状態をしっかり把握することが大切です。 脳梗塞の既往があり.現在は片麻痺があっても.頭が冴えていて食事も体力もある場合は.リスクの増加は少なく.逆に頭が冴えておらず.物事の反応が鈍く.咳をして痰を排出しにくい場合は.手術のリスクはかなり高くなります。
体力で判断すると.ベッドから起き上がれるかどうかが.術後の早期回復に影響し.活動量が正常に近いと回復がスムーズで.体力のせいで活動量が少ないと術後の回復は合併症.特に呼吸器の合併症が起こりやすくなります。
活動レベルが低いのが心臓の理由であれば.分析はより複雑になりますので.心臓関連のリスクで説明します。
手術前にすでに床から動けない.あるいはベッドに座ったままの体力しかない患者さんは手術のリスクが大きく.手術の可否を評価しなければならず.患者さんによっては体を動かす過程を経て評価・判断する必要があります。
狭心症の発作が続く患者さんや.IABPを植え込んだものの.発症が短く.ベッドから起き上がれないが体力は落ちていない患者さん.緊急手術の患者さんで.先に述べた方法で評価することができない患者さん.など。 3.心臓：心臓は冠動脈バイパス手術のリスクプロファイルの中で.全体像以外で最も重要な部分である。 A.
まず冠動脈血管をみると.重症左主幹部病変.重症三重病変.びまん性血管病変.小口径血管.遠位狭窄が手術に影響を与える危険因子である。
重症左主病変や重症近位部狭窄血管病変は手術中に虚血現象が起こりやすく.緊急時に備えて.非体外式心臓バイパスを行う場合は常に移送の準備を.移送心停止手術を行う場合は常に緊急蘇生の準備をする。重度の血管障害と細い遠位血管は重要なリスク評価指標であるが.臨床的な基準を作ることが難しく.リスク評価を行う際にその係数を計算することが難しいため.多くの文献で分析されていない。
しかし.血管病変とその分布に関する術前の知識は.フィルムだけでなく.血管がどれだけ細いかという観点から.患者の状態を総合的に分析する必要がある。
血管の中には.偽って細いものもあれば.本当に細いものもあり.術前に正しく判断することは困難である。
血管造影だけでは.患者さんの血管が手術可能かどうか.手術に伴う血管疾患のリスクがあるかどうか判断が難しい場合.胸部X線写真と合わせて.心臓の大きさ.形態.構造.動き.弁.機能.など他の面も見ることが重要です。
他の面が良好であれば.手術ができる可能性は高く.手術のリスクはかなり軽減されます。 ほとんどの患者さんでは.冠動脈閉塞後に側副血行が確認でき.側副血行が存在し良好であれば.血管をバイパスできるかどうか判断しやすい。しかし.一部の患者では.冠動脈閉塞後の血管造影で側副血行は確認できないか.あるいは確認が難しいため血管造影からバイパスできるかどうか判断することは不可能である。
患者の冠動脈が本当に細くなっている場合.その処置は非常に危険であったり.効果がなかったりします。
実際には細くなっていないにもかかわらず.血管造影で細くなっていると判断して処置を断念した場合.患者の予後は悲惨なことになります。 B.
CCSグレーディング：狭心症のグレーディングと手術リスクの関係は文献上ではよく知られていますが.臨床でどのように把握するかについては厳密な解釈はありません。
個人的な経験では.CCSのグレードがIII以上であれば.不安定で緊急事態が起こりやすく.特にグレードIVでは狭心症が持続したり.間隔が短い場合.その緊急事態はいつ起こってもおかしくなく.梗塞や心原性ショックにつながり.緊急処置が必要であると思います。
狭心症のエピソードは.術前投薬の適切さ.血圧や心拍数が理想的な値に調節されているか.感染症や甲状腺機能亢進症などがあるかなどとも関連します。 C.
心機能：心機能は周術期だけでなく.患者さんの長期予後や生存率にも影響を与える。
また.心室の大きさ.LVEF.左心室収縮末期容積.その他心房の大きさなども考慮される。
手術前には心機能の全体的な評価が必要であり.心機能が低下している患者は手術前に十分な評価と準備を行う必要がある。
心不全を繰り返している場合は.心不全が虚血によるものか.心機能低下そのものによるものか.弁膜症はないか.心室壁の腫瘍はないか.虚血性心筋症はないかなどを判断することが重要である。
ほとんどの患者さんは臨床症状と胸部X線写真.心臓超音波検査で評価できますが.中には心臓の負荷試験が必要な患者さんもいます。
心臓の大きさが正常で.冠動脈に高度な狭窄があり.びまん性病変やびまん性菲薄化がなく.弁などの他の問題がない場合は.虚血が優勢であると考えられることがほとんどである。
心臓が著しく肥大し.あるいは球状化し.心室壁運動の大部分が不良で.僧帽弁閉鎖不全まで発症している場合.これらの患者はリスクが高く.手術適応を慎重に検討し.手術のリスクを十分に評価し.手術計画を明確に立案する必要がある。 D.
古い心筋梗塞の既往：古い心筋梗塞が独立した危険因子になることもあれば.そうでないこともある。
問題は.既存の梗塞によって心臓にどれだけのダメージが残っているかということである。
この問いに答えるのは簡単ではありません。
まず.梗塞後の再灌流ですが.梗塞後すぐに再灌流を行えば.心臓の機能は保護され.後々の影響はほとんどありません。梗塞により不可逆的な損傷を受け.心臓の形態的血液様相に大きな変化が生じ.それが心臓機能に影響を与え.手術の危険因子が生じる場合です。
2つ目は梗塞の部位で.前壁梗塞が最も心機能への影響が大きく.下壁が2番目.側壁が最も少ないと思われます。
しかし.この順位は絶対的なものではなく.梗塞の大きさ.梗塞合併症の有無などを考慮して.この順番で患者のリスクを検討すると誤解を招くことがあります。
3つ目は先ほど述べた梗塞合併症で.梗塞の後に穿孔.僧帽弁閉鎖不全症（臨床的に重要な場合）.心室壁腫瘍が起こると手術の結果に大きな影響を与える。 F.
最近の梗塞歴：最近の梗塞が手術成績に及ぼす影響についてはかなりの研究がなされているが.臨床的に利用可能な決定的な結果はない。
梗塞の初期には24時間以内に手術を行うと手術のリスクは著しく上昇し.1週間以上経過すると通常の手術に近いところまで低下するという説が最も有力である。
臨床的には.下壁梗塞や非ST上昇型梗塞では2週間後.前壁梗塞や広範囲前壁梗塞では4週間後に.患者が安定していれば手術を行い.梗塞後の狭心症など緊急手術や早期手術を要する場合は個別に対応するという方法がより一般的である。 G.
心室壁腫瘍：心室壁腫瘍の最も多い部位は左心室前壁の心尖部付近で.その他に下心室壁腫瘍.左心室中壁腫瘍.側心室壁腫瘍がある。
原則として.すべての心室壁腫瘍は外科的に治療されるべきですが.すべての心室壁腫瘍が同じように治療されるわけではなく.手術の成績に与える影響もさまざまです。
先端部の小さな心室壁腫瘍は手術が簡単で.手術成績への影響も少ない。下壁の心室壁腫瘍や側壁の心室壁腫瘍で大きく突出していないものは.放置するか手術中に治療するだけで.手術成績への影響はほとんどない。
心機能に大きな影響を与えるような大きさの心室壁腫瘍は.手術の結果にもっと大きな影響を与えることになる。
しかしながら.一般に.正常な心室壁と明確に区別される心室壁腫瘍は.明確に区別されないものや広範な左室拡大を伴うものに比べて.手術中の管理が良く.予後もはるかに良好である。 F.
不整脈：不整脈には様々なものがありますが.一般的なものは心室性早鐘.心房性早鐘.心房細動.心室性頻拍.心室細動などです。
特に頻度の高い心房および心室性期外収縮は.通常.薬物療法で十分にコントロール可能であり.血行動態のコントロールが不十分な場合は周術期に影響を与える可能性があるが.長期予後に影響を与えるかどうかは不明である。 周術期の心房細動の発生率は7％〜25％で.周術期に影響を及ぼし.患者の回復過程を遅らせるが.一般に悪性腫瘍の影響はない。
心房細動はOPCABの手術に特に影響を与え.術中の血行動態を不安定にすることがある。
心房細動がOPCABに与える影響は.主に患者の不安定な血圧に反映され.さらに.術者がOPCAB中に身につけたリズムの良い手術の習慣がリズムの不安定さによって変化するため.術者の不快感や心理的影響もある。
心房頻拍は迅速な管理が必要な不整脈である。
心房頻拍が持続すると患者の血行動態に大きな影響を与え.手術の過程や周術期の予後に大きな影響を与えることになる。
迅速かつ効果的な管理により.心房細動の既往などがない限り.大半の患者は洞調律に戻ることができる。 手術前の心室頻拍または/および心室細動の再発は最も危険な不整脈であり.原因も様々で.不整脈解析や心臓電気生理学的マーカーまで行っても.その原因を特定する良い方法はなく.治療は困難で.バイパス術や形の良い心室壁腫瘍の切除を行うと再発する可能性も高く.アブレーションによる治療も行っても手術後の死亡率も高くなるとされています。 4.肺機能：循環器疾患の臨床において.肺と心臓ほど相互に密接に関連し.反応する臓器はないことが理解できるだろう。
したがって.肺機能を評価する際には.心機能の影響に注意することが重要であり.心機能を評価する際には.肺機能の状態を気にすることも重要である。
肺機能が具体的にどこまで手術の適応・反意図になるのか.臨床的に明確な境界線はありません。
また.冠動脈バイパス術を受けるすべての患者さんが手術前に肺機能検査を受けることは.肺機能検査を受けた患者さんがこのスコアによって狭心症やより深刻な転帰を誘発する可能性があるため.推奨されません。
評価方法としては.患者さんの全身状態や呼吸の回数・深さなどの観察.胸部X線写真.血液ガス分析.患者さんによっては肺機能検査や胸部CTを行うこともあるようです。
肺機能は手術の結果に影響する明確な危険因子であり.手術前に注意すべきものであることは明言できる。 5.腎機能：腎機能がバイパス手術に与える影響は明らかであり.冠動脈疾患患者の多くは手術前に高血圧.糖尿病の結果.あるいは腎臓自体の病変により腎臓に障害を抱えている。
手術前の腎機能の慎重な評価はすべてのバイパス患者に対して必要であり.重度の腎障害を有する患者に対しては内科医と協力して評価することが必要な場合もある。 6.脳卒中の既往：冠動脈バイパス術における周術期の脳卒中発症率は約0.5～3％であり.脳卒中の既往があると周術期の脳血管障害の発症率が最大で1～7倍上昇するという文献が報告されています。
このあたりのリスクをいかに減らさないようにするかは.いろいろな側面を含んでいます。
まず.過去の脳卒中や脳梗塞の程度と後遺症を評価することである。
脳卒中の程度が小さく後遺症がなければ.手術への影響は少ないが.患者の筋力や意識能力にまで大きく影響する後遺症があれば.手術への影響はより大きくなる。
後遺症のある患者さんは.呼吸筋への影響.咳や痰の排出への影響.治療協力への影響も評価する必要があります。 脳卒中予防では.脳血管に病変があるかどうかも重要である。
方法としては.頸動脈・脳血管超音波検査.頭部CT.頭部MRI.脳血管撮影.CT3D画像などで.頸動脈.頭蓋内.椎骨動脈.鎖骨下動脈に著しい狭窄がないかを評価します。
その他.神経内科に特化した検査もありますので.必要に応じて関連スタッフにご相談ください。 また.脳卒中の既往がある患者さんの中には.外界や自分の体への適応力が弱く.術後に精神症状が出やすい方もいらっしゃいます。 明確な頸動脈狭窄のある患者さんに対して.頸動脈内膜切除術を同時に行うかどうかはまだ議論のあるところですが.私たちは.まず頸動脈内膜切除術を行い.その後冠動脈バイパス移植を同じ手術で行い.満足できる結果を出すことを希望しています。 7.糖尿病と高血圧：この両者は.文献上では冠動脈バイパス移植術のリスク分析のほとんどで危険因子として挙げられていると思われますが.臨床上では術後合併症との直接的な関係を判断することは困難です。
糖尿病患者の場合，血糖コントロールが不十分だと切開部の治癒に影響を与え，重症例では体内環境の乱れにつながることもあるので，周術期にしっかりと血糖をコントロールすることが重要である。
退院前に経口血糖降下剤ではなくインスリンで一貫して血糖をコントロールすれば血糖が患者に与える影響を大幅に軽減させることができる。
また.手術前から手術中.手術後.退院まで綿密な血糖値検査を行うことで.比較的安定した血糖値を維持しやすくなります。 術後に高血圧が優勢な場合は.血圧を望ましい値にコントロールすることで心臓を適切に保護することができ.この保護は心不全のある患者にはより重要なものとなるでしょう。 8.小太り.女性：この2つの因子も危険因子の議論ではよく出てきますが.なぜこの2つの因子が含まれるのかについては.ほとんどの議論では深く掘り下げられてはいません。
私個人の分析では.小太りは血管が細いことが原因である可能性が高いが.もちろん他の病気が原因の場合もあり.小太りは女性に多いと考えている。
また.女性の体型と身体的な側面との関係もあります。
もちろん.女性と男性の体型が術後の回復.特に呼吸機能に与える影響には注意が必要で.さらに分析が必要です。 9.高齢：当センターでは80歳以上の患者を高齢者として扱い.高齢者群の患者に対する術前評価と要求は他の年齢層の患者よりも厳しく.慎重なものとなっている。
私個人の経験では.80歳以上の患者さんの大半は冠動脈バイパス手術によく耐えられますし.私が手術した100人ほどの患者さんのうち.亡くなったのは1例だけです（この例は緊急バイパスで.術前に心原性ショックが起きていました）。 患者さんの選択には.より厳格な手順と基準が必要です。
疑わしい臓器はすべて検査し.関連する評価を行い.心臓に焦点を当てる以外は.すべての臓器系の機能を慎重に評価しなければならない。 高齢の患者に腎臓.呼吸器.神経系の問題がある場合は.これらの問題がどの程度患者に影響を与えるかを分析し.関連する専門医が評価に協力できるようにしなければならない。 血管の満足度が手術成功の鍵
一般的な年齢層の患者の血管造影を見て.その血管病変が日常的な手術の範疇にあると判断すれば.高齢のこのグループでも通常可能ですが.逆に.個人の経験や確信度なども見て.慎重に検討する必要があると思われます。